Vertigem Posicional Paroxística Benigna: atualização e diagnóstico

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é caracterizada por paroxismos de vertigem desencadeados por mudanças na posição da cabeça. É explicada pela migração de otólitos para os canais semicirculares, tornando-os sensíveis ao movimento da cabeça. 

O envolvimento do canal posterior é mais comum, seguido pelo canal horizontal. A VPPB do canal anterior é rara.

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Por que é importante reconhecê-la? 

A VPPB é a causa mais comum de tontura/vertigem em todo o mundo, e responsável por 24,1% de todas as visitas hospitalares devido ao sintoma. Saber reconhecer suas manifestações clínicas é fundamental para a suspeita diagnóstica, assim como seu tratamento.

Como reconhecer um episódio?

• Vertigem recorrente que duram um minuto ou menos.  
• São provocados por tipos específicos de movimentos da cabeça, como olhar para cima em pé ou sentado, deitar ou levantar da cama.  
• A vertigem pode estar associada a náuseas e vômitos, mas não é sustentada. 
• Aproximadamente metade dos pacientes se queixa de desequilíbrio entre os ataques, mesmo após o tratamento bem-sucedido. 

As seguintes características não são típicas da VPPB e sugerem um diagnóstico alternativo: vertigem sustentada ou prolongada, perda auditiva ou zumbido e déficits neurológicos. 

Como diagnosticar?

O diagnóstico de VPPB é feito em um paciente que apresenta episódios recorrentes e breves (< 1 minuto) de vertigem que são provocados por tipos específicos de movimentos da cabeça, e confirmados pela observação do nistagmo durante uma manobra de provocação. O diagnóstico de VPPB é incerto se não houver nistagmo no exame. No entanto, o tratamento empírico com manobras de liberação neste cenário é frequentemente eficaz, se a história for altamente sugestiva de VPPB.

• A manobra de Dix-Hallpike é usada para identificar a VPPB do canal posterior, o subtipo mais comum. 
• Se a manobra de Dix-Hallpike não identificar VPPB do canal posterior, considerar outros subtipos.

A Otolin-1 é uma glicoproteína específica secretada pelo ouvido interno. É encontrado nas células de suporte da mácula vestibular, cristas do canal semicircular, células marginais do estriado e órgão de Corti. É um componente vital das matrizes extracelulares em contato com as células ciliadas sensoriais, incluindo a membrana otoconial do vestíbulo e a membrana tectorial da cóclea. Portanto, Otolin-1 é necessário para a função auditiva e vestibular.

A otolina-1 pode ser detectada e medida no soro, pois sai da endolinfa, passa pela barreira hemato-labiríntica e entra na circulação sanguínea sistêmica periférica. Portanto, pode ser um potencial biomarcador que pode ser usado para diagnóstico de patologias da orelha interna. Os níveis séricos de Otolin-1 foram previamente demonstrados como aumentados em pacientes diagnosticados com VPPB. Níveis séricos elevados de otolin-1 (> 300 pg/ml) podem discriminar pacientes com VPPB de controles saudáveis.

Alguns estudos exploraram a utilidade de questionários para confirmar a VPPB e determinar os subtipos com base nas características (desencadeamento posicional, duração etc.) da vertigem e das alterações posicionais que mais a induzem. Um estudo recente que investigou esta abordagem de questionário mostrou uma sensibilidade e especificidade aceitáveis para o diagnóstico de VPPB.

Novas tecnologias podem ajudar em um futuro próximo, por meio de programas disponíveis em dispositivos móveis e usando inteligência artificial.

São diagnósticos diferenciais de VPPB: hipotensão postural, hipofunção vestibular unilateral crônica, migrânea vestibular e vertigem de posicionamento central.

Como tratar?

Embora a VPPB possa se resolver espontaneamente, o procedimento de reposicionamento canalítico foi estabelecido como o padrão-ouro para o tratamento da VPPB durante as crises.  A manobra de Epley é mais comumente utilizada.

Os medicamentos não são úteis para os breves episódios de vertigem associados à VPPB, exceto quando a frequência dos ataques é muito alta. No entanto, os supressores vestibulares podem ser usados como pré-medicação para as manobras de liberação e podem ajudar pacientes que não tolerariam essas manobras devido ao desconforto e à náusea. 

Os fatores de risco para recorrência foram observados de forma variável e incluem idade avançada, sexo feminino, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, osteoporose e deficiência de vitamina D. 

As recorrências de VPPB são bastante comuns e respondem ao autotratamento com a manobra de Epley ou manobra de Semont. Estas são mais eficazes quando o procedimento é demonstrado pela primeira vez no consultório e são fornecidas instruções escritas. A manobra de Brandt-Daroff pode ser menos eficaz, mas é simples e pode ser usado quando o lado afetado é incerto.

Metanálises evidenciaram que a suplementação de vitamina D reduziu a taxa de recorrência em aproximadamente metade dos casos. Ela deve ser considerada em pacientes com VPPB recorrente e vitamina D sérica subnormal.