Traumatismo cranioencefálico: conheça novidades no tratamento (Congresso de Neurologia)

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O tratamento pré-hospitalar no traumatismo cranioencefálico (TCE) tem sido cada vez melhor, o que é muito importante porque é neste momento que se sela o prognóstico. Também as causas têm mudado: dados da Europa mostram que os acidentes automobilísticos têm perdido importância para as quedas da própria altura e outras causas. No Brasil, entretanto, as causas relacionadas a acidente de trânsito (carro ou moto) são as que dominam, seja com ou sem morte.

Traumatismo cranioencefálico na CTI

No Brasil, entretanto, as causas relacionadas a acidentes de trânsito (carro ou moto) são as que dominam, seja com ou sem morte. Este é o assunto da palesta “Traumatismo cranioencefálico na unidade de terapia intensiva”, ministrada por Maria Elisabeth Matta de Rezende Ferraz no XXVIII Congresso Brasileiro de Neurologia. Na fisiopatologia do TCE, deve-se considerar que o cérebro literalmente “chacoalha” em todas as direções dentro da caixa craniana.

Nem todo paciente necessita de internação em CTI, se não houver um declínio neurológico evidente. Os fatores mais preocupantes são contusão frontal ou temporal, principalmente se há piora na evolução clínica; outras prioridades são os pacientes mais idosos e se tiver algum fator de aumento de sangramento (como uso de anticoagulante). Estes paciente provavelmente precisa repetir TC e/ou ser encaminhado à CTI.

Metas de tratamento no CTI

· Evitar hipóxia, principalmente associação à hipotensão – os quais pioram muito o prognóstico. Nas primeiras 24h, evitar hipóxia e hiperóxia (manter PaO2 dentro dos parâmetros normais, o que nem sempre é fácil na prática). Neste sentido, curiosamente observa-se que alguns pacientes que receberam intubação endotraqueal (IOT) na cena do trauma podem ter pior evolução, porque frequentemente a ventilação não é ideal neste cenário pré-hospitalar.

· Hipercarbia faz vasodilatação, o que piora edema cerebral. Se não houver hipertensão intra-craniana, não é necessário hiperventilar.

· Um único episódio de hipotensão pode piorar muito o prognóstico em até três vezes, pois diminui a perfusão cerebral. Caso haja necessidade de terapia para hipotensão, evitar tratamento abrupto (e provavelmente betabloqueador é a melhor opção de fármaco a ser usado nestes casos, conforme indica alguns estudos).

· Fluidos: a barreira hematoencefálica está inflamada, logo há aumento de permeabilidade para qualquer fluido; por isso, deve-se evitar soluções hipotônicas. Sobre as hipertônicas, pode-se administrar manitol; porém as soluções salinas provavelmente são mais indicadas (embora faltem evidências). Estão indicadas principalmente para lesões com efeito de massa, pois promovem expansão com necessidade de pouco volume.

· Temperatura: a hipotermia aparentemente perdeu um pouco de relevância durante alguns anos provavelmente porque há problemas práticos nas fases de indução e no reaquecimento; mas se for feita com mais controle destas etapas, o processo é mais bem-sucedido. Ainda precisa ser confirmada a eficácia destas indicações; no Japão, por exemplo, os centros de referência preferem apenas a normotermia (por qualquer método).

· Controle de glicemia: qualquer quadro de disglicemia é ruim, mas alguns estudos mostraram que tentativas de reduzir a hiperglicemia foi ainda pior.

· Drogas anti-epilépticas (DAE): não há indicação se não houver crise convulsiva, porque a princípio não diminui risco de crise no curto ou longo prazo. Sobre monitoração com EEG contínuo, um estudo avaliou que apenas uma pequena porcentagem teve crise, o que mostra que nem é sempre que vale a pena. Para alguns pacientes (como idosos ou contusão grande sem indicação cirúrgica) pode-se pensar em indicar algum DAE principalmente se o paciente não estiver evoluindo bem, embora sem grande evidência; não há preferência por qualquer droga em específica, podendo-se usar aquela de maior experiência pessoal ou na instituição (por exemplo, fenitoína).

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