Transtornos cognitivos na doença de Parkinson: como avaliar e manejar o paciente?

A doença de Parkinson (DP) é tradicionalmente reconhecida por seus sintomas motores, mas essa leitura é insuficiente para dar conta do real impacto da doença ao longo do tempo. O comprometimento cognitivo é frequente, clinicamente relevante e, muitas vezes, decisivo para perda de autonomia, institucionalização, piora de qualidade de vida e aumento da sobrecarga do cuidador. Ainda assim, a abordagem dos transtornos cognitivos na DP segue heterogênea entre serviços, tanto em relação ao rastreio quanto ao aprofundamento diagnóstico e ao cuidado longitudinal. 

Nesse contexto, as novas diretrizes de boas práticas do grupo PDCogniCare surgem com uma proposta clara: padronizar o diagnóstico, a avaliação e o manejo dos transtornos cognitivos na DP, com base em evidência disponível, consenso de especialistas e experiência de pacientes e cuidadores. 

O racional do documento é muito pertinente para a prática neurológica. Os autores partem do reconhecimento de que a cognição na DP ainda é subavaliada, de que o acesso à neuropsicologia é desigual e de que a ausência de fluxos assistenciais claros acaba atrasando diagnóstico, planejamento terapêutico, reabilitação e discussões prognósticas importantes.

Como o guideline foi construído

O guideline foi desenvolvido em duas etapas.  

Na primeira etapa, os autores realizaram pesquisa preparatória com revisões da literatura e um levantamento nacional com neuropsicólogos, gerando 58 recomendações preliminares. Essas propostas foram então refinadas por meio de um Delphi modificado com 29 especialistas clínicos e pesquisadores, resultando em 51 recomendações baseadas em evidência e consenso técnico.  

Na segunda etapa, foram incorporadas as perspectivas de pacientes com DP, cuidadores e pessoas com experiência vivida de transtornos cognitivos, por meio de grupos focais e survey nacional; 24 de 25 recomendações atingiram consenso suficiente e foram integradas ao documento final. Ao todo, o processo produziu 58 recomendações únicas. 

Esse desenho confere ao trabalho uma característica muito relevante: ele não se restringe ao desempenho de testes ou aos critérios diagnósticos, mas incorpora também aspectos de comunicação, autonomia, aceitabilidade, encaminhamento, acesso e cuidado pós-diagnóstico.  

O que muda na prática: rastrear mais cedo e de forma mais sistemática

Uma das mensagens centrais do documento é que a avaliação cognitiva na DP precisa deixar de ser reativa e passar a ser longitudinal. O guideline recomenda que pacientes com DP e seus cuidadores sejam perguntados sobre declínio cognitivo subjetivo já no momento do diagnóstico e novamente, pelo menos, em revisões anuais. Além disso, sugere considerar um rastreio cognitivo breve basal logo após o diagnóstico mesmo na ausência de queixa, como referência para comparações futuras. 

O instrumento preferido para essa etapa é o Montreal Cognitive Assessment (MoCA), apontado como o teste breve global com melhor sensibilidade para déficits leves na DP. 

Essa recomendação merece destaque porque ilumina um problema recorrente no ambulatório: esperar que o déficit seja evidente demais para só então valorizá-lo. Em pacientes com DP, especialmente nos estágios iniciais, queixas subjetivas podem anteceder alterações mais marcadas em funcionalidade ou testes globais.

Quem deve seguir para avaliação neuropsicológica abrangente

As diretrizes também ajudam a organizar a transição entre rastreio e investigação mais aprofundada. A lógica proposta é pragmática. Se houver queixa cognitiva subjetiva, queda funcional percebida, alteração no rastreio breve, sintomas neuropsiquiátricos, entre alguns outros pontos de alarme/impacto terapêutico, a avaliação neuropsicológica abrangente deve ser considerada. Além disso, o documento reforça que não apenas o neurologista, mas também profissionais da equipe multiprofissional podem ter papel importante na identificação do declínio e no encaminhamento, dado o contato frequente com esses pacientes ao longo do seguimento. 

O algoritmo prático sugerido pelo guideline é útil. Pacientes com MoCA normal, mas com declínio cognitivo subjetivo, podem ser reavaliados em até 12 meses. Valores intermediários, como MoCA entre 20 e 26, favorecem encaminhamento para avaliação neuropsicológica mais completa. Já em casos com comprometimento global acentuado, especialmente com MoCA ≤19 e impacto funcional associado, a prioridade pode ser menos a testagem extensa e mais a confirmação clínica de demência e a organização do cuidado.   

O próprio guideline lembra que uma bateria neuropsicológica longa pode ser dispendiosa, extenuante e, em alguns pacientes com comprometimento mais grave, de utilidade prática limitada. Nesses cenários, avaliação funcional e de necessidades pode ser mais relevante do que insistir em formalização excessiva. 

Como essas diretrizes sugerem firmar o diagnóstico

No campo diagnóstico, o guideline prioriza os critérios do DSM-5-TR para transtorno neurocognitivo leve e maior devido à DP, ainda que reconheça a permanência dos critérios da Movement Disorder Society como referência importante. 

Outro ponto relevante é a tentativa de padronizar o conceito de declínio objetivo: idealmente, uma redução superior a 1 desvio-padrão em relação a avaliações prévias; na ausência de testagem anterior, uma redução superior a 1 desvio-padrão em relação ao nível pré mórbido estimado.  

Essa proposta busca diminuir a variabilidade entre serviços e reduzir diagnósticos excessivamente impressionistas. 

As diretrizes também reforçam que o diagnóstico de transtorno cognitivo na DP exige considerar causas alternativas ou contribuintes de comprometimento cognitivo. Para isso, recomendam avaliação psiquiátrica, exames laboratoriais e neuroimagem (Por ex. RM e PET/FDG). Na prática, isso ajuda a evitar o atalho cognitivo de atribuir toda piora cognitiva à própria DP sem discutir comorbidades, quadros psiquiátricos, causas metabólicas, infecções ou doença cerebrovascular concomitante.

O grande desafio: separar déficit cognitivo de limitação motora 

Talvez um dos trechos mais úteis do guideline seja a insistência em que o prejuízo funcional seja interpretado como decorrente da cognição, e não apenas da limitação motora. Essa distinção é particularmente crítica na DP.  

Um paciente pode ter lentificação, tremor, rigidez ou instabilidade postural que reduzem desempenho funcional sem que isso represente, necessariamente, perda de autonomia por disfunção cognitiva. Por isso, o documento recomenda integrar autorrelato, entrevista com informante, observação clínica e instrumentos formais de atividades de vida diária, buscando discriminar o peso de cada componente. 

Esse ponto é central porque a fronteira entre PD-MCI e demência associada à DP depende menos da simples presença de déficit em testes e mais da relação entre alteração cognitiva objetiva e repercussão funcional.  

Como melhorar a qualidade da avaliação no mundo real 

As recomendações de processo também são muito práticas. O guideline orienta que a avaliação ocorra, sempre que possível, no estado “on”, com sintomas parkinsonianos melhor controlados, idealmente alinhando a testagem ao regime antiparkinsoniano. Também sugere estabilizar previamente sintomas afetivos, de humor ou psiquiátricos que possam gerar confundimentos na avaliação. Esses cuidados parecem simples, mas são fundamentais para evitar a superestimação do déficit cognitivo por efeito de flutuação motora, ansiedade ou sofrimento psíquico. 

Outro avanço importante é a defesa do uso de teleneuropsicologia para pacientes que não conseguem acessar avaliação presencial, especialmente aqueles de áreas remotas ou com limitação de mobilidade. Embora a base de evidência ainda esteja em evolução, o documento assume posição pragmática: não oferecer avaliação por barreira geográfica é pior do que incorporar, com critério, modalidades remotas potencialmente válidas. Para sistemas de saúde com distribuição desigual de especialistas, essa recomendação é bastante atual e aplicável em nossa realidade Brasileira. 

Dar o diagnóstico também faz parte do tratamento 

Um dos méritos do documento é lembrar que diagnóstico não é apenas classificação, é também comunicação. As diretrizes recomendam que o resultado seja explicado verbalmente de forma clara, sensível e empática, com informação escrita para revisão posterior. Também se enfatiza que o paciente deve ser perguntado sobre o quanto deseja saber, com quem os resultados podem ser compartilhados e se deseja estar presente em determinadas conversas com cuidadores.  

O que fazer depois do diagnóstico 

No manejo pós-diagnóstico, o documento é claro ao rejeitar uma postura passiva. O diagnóstico de comprometimento cognitivo na DP deve abrir um plano de cuidado. Em termos farmacológicos, rivastigmina (preferencialmente transdérmica) e donepezila aparecem como opções de primeira linha para demência associada à DP, enquanto galantamina e memantina figuram como possibilidades subsequentes. 

O guideline também recomenda revisar polifarmácia e considerar a desprescrição cautelosa de fármacos com potencial de piora cognitiva, como anticolinérgicos, benzodiazepínicos e antipsicóticos com alta afinidade por D2.  

O guideline recomenda também intervenções não farmacológicas e medidas de suporte, incluindo reabilitação cognitiva, treinamento de estratégias de memória, apoio para atividades de vida diária, atividade física, estímulo cognitivo, engajamento social, orientações de segurança domiciliar e mobilidade. Deve ser elaborada a construção de um plano integral e individualizado, partilhando impressões do médico, paciente e cuidador. 

Discussões difíceis, mas necessárias 

As diretrizes também valorizam temas que frequentemente são adiados na prática, como diretivas antecipadas, planejamento patrimonial, capacidade decisória, aptidão para dirigir, adaptações no trabalho e reorganização da mobilidade comunitária.  

Essencial que essa discussão ocorra de forma sensível, mas não tardia. Esperar perda importante de capacidade para então iniciar essas discussões reduz a autonomia do paciente e empobrece o planejamento de cuidado.  

Mensagem prática 

O princípio fundamental dessa diretriz é claro e impactante: na doença de Parkinson, a avaliação da cognição não deve ser postergada até que o quadro esteja avançado. O manejo ideal requer rastreio precoce, monitorização contínua e o uso estratégico de ferramentas iniciais de triagem. 

É essencial definir critérios padronizados para aprofundar a investigação, diferenciar de forma rigorosa a limitação motora do real comprometimento cognitivo funcional, comunicar o diagnóstico de maneira estruturada e prontamente estabelecer um plano de cuidado multiprofissional.  

Dessa forma, a proposta é que o déficit cognitivo deixe de ser tratado como uma complicação tardia e secundária, para assumir uma posição central na assistência ao paciente com doença de Parkinson.