Terapia endovascular intracraniana: o que há de novo

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A American Heart Association (AHA) publicou recentemente um documento sobre o emprego de procedimentos neurointervencionistas em lesões intracranianas. Trata-se da atualização da publicação Indications for the Performance of Intracranial Endovascular Neurointerventional Procedures, feita pela própria AHA em 2009 e acrescida da inclusão de dois tópicos.

Os autores enfatizam que o documento é um Cientific Statement e não um Clinical Practice Guideline. E justificam o formato adotado em razão das rápidas mudanças na área de neurointervenção e da variabilidade da prática clínica dentro e fora dos Estados Unidos.

Se por um lado o documento não apresenta níveis de evidência ou de recomendação para as condutas discutidas; por outro faz uma análise crítica dos estudos mais recentes e relevantes sobre neurointervenção nas seguintes indicações: acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), estenose intracraniana, aneurisma cerebral, malformação arteriovenosas (MAV), fistula dural arteriovenosa (FDAV), trombose venosa cerebral (TVC), hipertensão intracraniana idiopática (HII) e embolização de neoplasias intracranianas e cervicais.

Segue resumo das principais observações presentes no Statement para cada um dos temas acima listados:

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AVC isquêmico

Os critérios de elegibilidade para terapia endovascular incluem: (1) pontuação da escala modificada de Rankin (mRs) de 0 ou 1, (2) AVCi tratado com r-tPA em até 4,5h do início dos sintomas, (3) oclusão da ACI ou ACM proximal (M1), (4) idade superior a 18 anos, (5) NIHSS maior ou igual a 6, (6) ASPECTS maior ou igual a 6. Nesse, e em vários outros momentos, o texto aponta a janela de 6h para intervenção endovascular. Aparentemente, por ocasião da redação do artigo, os resultados dos estudos DAWN e DEFUSE-3 não haviam sido publicados. Após seus resultados, o beneficio para a ampliação da janela terapêutica em pacientes selecionados ficou claramente demonstrado. A terapia endovascular também pode ser indicada em pacientes com contraindicação ao r-tPA venoso.

O uso de stent retriever é preferível a outros dispositivos para trombectomia e ao r-tPA intrarterial, sendo seu objetivo alcançar reperfusão TICI 2b/3 no menor tempo possível. A fim de garantir a agilidade, não se deve aguardar o final da trombólise venosa para o acionamento da equipe intervencionista.

A obtenção de imagem vascular não invasiva (angioTC ou angioRM) é recomendada quando houver indicação de intervenção endovascular, mas não deve atrasar a administração do r-tPA venoso. Nessa situação, a infusão do trombolítico deve ser iniciada antes da realização da imagem vascular. A cerca das técnicas de imagem, não é conhecido o benéfico de modalidades como perfusão por TC ou difusão e perfusão por RM.

Estenose intracraniana

O tratamento clínico é a conduta de escolha para a estenose intracraniana. E em estenoses entre 70 e 99% deve incluir: AAS, clopidogrel por 90 dias, manutenção da pressão arterial sistólica menor que 140 mmHg, estatina e modificação agressiva dos fatores de risco.

A consideração sobre o tratamento endovascular, com stent Wingspan ou Pharos, só deve ser feita em estenoses entre 70 e 99% em artérias intracranianas principais em pacientes que apresentem progressão dos sintomas, AVCi ou AIT recorrentes a despeito de tratamento clínico ótimo.

Aneurismas cerebrais

Em aneurismas não-rotos, o tratamento endovascular é justificável para prevenção de hemorragia subaracnoide (HSA). No entanto, os critérios para sua indicação não são explicitados na sessão que sumariza (e destaca) as observações sobre o tema. Ainda sim, o texto reforça que os riscos referentes à patologia e a suas opções terapêuticas sejam informados aos pacientes.

Em aneurismas rotos, a oclusão endovascular com coil é apropriada para pacientes elegíveis tanto para tratamento endovascular quando clipagem cirúrgica. Já o uso de flow diverssion pode ser considerado em casos cuidadosamente selecionados, porém sem evidências suficientes no momento para sua recomendação para a maioria dos aneurismas.

A investigação inicial da hemorragia subaracnoide (HSA) não traumática por ATC geralmente é suficiente para decisão terapêutica. Quando for inconclusiva ou incapaz de mostrar a causa da HSA, a angiografia por subtração digital permanece como padrão-ouro.

Malformações arteriovenosas (MAVs) intracranianas

A relativa raridade das MAVs e a escassez de dados prognósticos limitam as conclusões sobre seu tratamento. Em MAVs rotas e não-rotas, a discussão com pacientes deve abordar a história natural dessas lesões e seus risco.

A terapia endovascular com embolização pode ser empregada isoladamente ou previamente à ressecção cirúrgica ou radiocirurgia.

Fístulas durais arteriovenosas (FDAV)

O tratamento das FDAV é recomendado para os pacientes sintomáticos e para os assintomáticos cujas FDAV apresentem características angiográficas indicativas de agressividade (por exemplo, refluxo venoso cortical). Nesses casos, a terapia endovascular pode ser empregada sozinha ou em associação com cirurgia ou radiocirurgia.

Pacientes assintomáticos e cujas FDAV não apresentem características angiográficas indicativas de agressividade devem ser conduzidos conservadoramente.

Trombose venosa cerebral (TVC)

A terapia de primeira linha pra TVC segue sendo a anticoagulação sistêmica. Porém, em casos com apresentação grave (depressão grave do nível de consciência, coma, trombose de seio reto) ou piora evolutiva (deterioração neurológica ou aumento da hemorragia intracraniana) a despeito de anticoagulação sistêmica a trombólise direta intra-seio ou trombectomia mecânica podem ser consideradas.

Hipertensão intracraniana idiopática (HII)

Em casos refratários ao tratamento clínico e com deterioração visual progressiva ou sintomas (cefaleia ou zumbido pulsátil) incapacitantes é razoável o uso de stent em estenose do seio transverso.

Embolização de neoplasias intracranianas ou de cabeça e pescoço

A embolização de tumores selecionados do cérebro, base do crânio, face e pescoço, realizada previamente à ressecção cirúrgica, parece ser benéfica. No entanto, sua aplicação, por técnicas diversas e em tumores variados, ainda carece de maiores estudos.

Nesse contexto, conclui-se que o emprego da terapia endovascular para patologias intracranianas será crescente, tanto no que diz respeito ao aprimoramento das técnicas atuais quanto em indicações. Deve ser observado que seu acesso ainda é limitado, demonstrando a necessidade que seu alcance seja ampliado na mesma proporção que seus avanços.

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Referências:

• ESKEY, Clifford J. et al. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, v. 137, n.19, p.00-00, 2018. Disponivel em: http://circ.ahajournals.org/content/early/2018/04/18/CIR.0000000000000567.short, acesso em 01/05/2018.