Terapia dupla antiplaquetária no AVE: quando iniciar e por que? [AAN 2019]

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Por muitos anos o papel da terapia antiplaquetária dupla no AVE permaneceu com benefício incerto. Enquanto alguns ensaios demonstravam redução da recorrência de evento cerebrovascular isquêmico, outros apontavam para os efeitos colaterais dessa opção medicamentosa, sendo o sangramento o principal deles.

Diante dessa demanda foi realizada uma revisão sistemática e metanálise chamada “Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack”. A publicação feita em janeiro desse ano demonstrou dados consistentes sobre quando iniciar a terapia dupla, quando interromper e porque.

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Os desfechos primários analisados foram (1) recorrência do evento isquêmico – definido por novo déficit neurológico focal ou piora do prévio, com evidência clínica ou de imagem – (2) sangramento importante. Os secundários foram mortalidade e efeitos adversos cardiovasculares graves (MACE), tais como infarto agudo do miocárdio.

A ocorrência dos desfechos foi dividida de acordo com o tempo de exposição à terapia dupla ou à monoterapia, podendo ser curto prazo (menos de um mês), médio prazo (de um a menos de três meses) e longo prazo (mais de três meses). Foi compilado um total de dez estudos randomizados controlados com 15.434 pacientes selecionados, de estudos que incluíam países do mundo todo. Com isso, algumas respostas ficaram ainda mais claras.

Ainda deve-se usar terapia antiplaquetária dupla no AVEi e AIT?

A curto prazo, o uso da terapia dupla demonstrou redução do risco relativo tanto para recorrência do evento isquêmico quanto para mortalidade e MACE, sem aumento do risco de sangramento. Entretanto, o uso da terapia a médio prazo acarretou aumento maior do que o dobro de ocorrências de sangramento. Já a longo prazo, não ocorreu redução do risco para a recorrência do evento isquêmico, MACE ou mortalidade, com aumento significativo do risco de sangramento.

Quando se deve iniciar tal terapia?

Foi demonstrado ainda que a recorrência do evento isquêmico tem a maior incidência durante o primeiro mês, o que consiste com a proteção inferida pela terapia dupla, reforçando a defesa do uso da profilaxia sobretudo nesse período. Outra forte recomendação é o início precoce da terapia dupla (12-24 horas do evento) com benefício comprovado sobre a redução do risco de recorrência.

É indispensável lembrar, ainda, que os dados sobre a terapia realizada a médio prazo devem sempre ser interpretados com cuidado, à luz também das comorbidades do paciente. Para alguns pacientes, um sangramento importante pode trazer maior morbimortalidade do que a recorrência de um evento isquêmico, e isso deve ser levado em consideração. Enquanto os estudos cerebrovasculares galopam em direção ao conhecimento, reforçam-se os benefícios dessas duas drogas, mas ainda há muito para se descobrir.

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Referências:

• Hammad RAHMAN, H.; KHAN, S.; FAHAD, N; HAMMAD, T.; MEYER, M.; KALUSKI, E. Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack
  A Systematic Review and Meta-Analysis. January 31, 2019. Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023978.)