Síndrome de Guillain-Barré: quando suspeitar e como tratar

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Em épocas de festas, que frequentemente incluem viagens para regiões diversas – com seu clima e comida diferentes do habitual –, não é incomum a ocorrência de infecções diversas, como respiratória ou digestiva. Como quadros infecciosos costumam ser um dos antecedentes possíveis da Síndrome de Guillain-Barré (SGB), vale a pena rever, de modo prático, a conduta básica nestes casos.

Antes disso, lembremos-nos de quando suspeitar: existem diversas variantes possíveis (ver abaixo, no fim deste texto), mas o quadro típico de SGB é:

• Fraqueza simétrica, em membros ou face;
• Sintomas sensitivos leves (pode haver ainda queixa de dor, como lombalgia);
• Reflexos tendíneos ausentes ou diminuídos.

Itens recomendados para a abordagem diagnóstica:

• Exame neurológico completo;
• Líquor (LCR) típico: proteínas > 50; e leucócitos < 20. LCR normal não exclui hipótese de SGB, até porque 50% dos pacientes podem não ter alterações no LCR na 1ª semana.
• Screening laboratorial básico:
  • Hemograma, eletrólitos, glicemia, CPK, função renal e hepática;
  • Sorologias para: hepatites virais, HIV, EBV, CMV, Herpes 1 e 2, sífilis, VZV, dengue;
  • Avaliar PCR pra Zika (sangue, urina e líquor);
  • Outros: vit.B12, TSH, T4livre, eletroforese de proteínas.
• Não é indicado Eletroneuromiografia de rotina no início do quadro, pois pode estar normal.

Mais do autor: ‘Suspeita de Creutzfeldt-Jakob: o que fazer’

PRECISA INTERNAR TODO PACIENTE COM SUSPEITA DE SGB?

A decisão sobre internação segue o grau de comprometimento, de acordo com um score de incapacidade no SGB:

1. Conduta alta hospitalar e reavaliar em 48h, quando 0 ou 1 ponto:

• Assintomático;
• Sintomas mínimos / capaz de correr.

2. Conduta internação, quando 2 ou mais pontos do score:

• Deambula > 10 m, sem auxílio;
• Deambula 10 m, com auxílio;
• Acamado ou precisa de cadeira de rodas;
• Ventilação mecânica.

COMO TRATAR?

O tratamento deve ser avaliado de acordo com a presença ou não de critérios de gravidade:

• Tetraparesia;
• Acometimentos de nervos cranianos; disfagia; disfonia;
• Disautonomia (taqui/bradicardia, hipotensão postural e labilidade pressórica), com risco de morte súbita;
• Ventilometria alterada / insuficiência respiratória;
• Evolução rápida (escore > 3, em menos de duas semanas).

SEM critérios de gravidade -> Tratamento conservador:

• Internar no quarto/enfermaria;
• Observação e ventilometria 3x/dia, com fisioterapeuta;
• Ideal avaliação de fono;
• É dispensável Imunogrobulina IV (IGIV).

COM critérios de gravidade -> Tratamento padrão:

• 1ª opção: IgIV – 0,4 g/kg/dia, infundindo em 6 a 8h, durante 5 dias.
• 2ª opção: Plasmaferese, com troca de 250 ml/kg, em 5 sessões, em dias alternados (este esquema pode variar, de acordo com a experiência de cada instituição).
• Não está indicado corticoide.
• Ventilometria 3x/dia.
• Considerar IOT se:
  • Hipoxemia (PaO2 < 56 mmHg);
  • Hipercarbia (PaCO2 > 48 mmHg);
  • PI máx < 30 cm H2O;
  • PE máx < 40 cm H2O;
  • CVF < 20 ml/kg;
  • Ou presença de atelectasia ou infiltrado pulmonar.

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VARIANTES:

Além do quadro típico, algumas outras apresentações merecem ser lembradas (como a síndrome de Miller Fisher), pois podem passar despercebidas:

• SGB clássico: tetraparesia com ou sem envolvimento de nervo craniano motor.
• SGB paraparético: membros inferiores.
• Fraqueza faríngo-cervical-braquial: região bulbar, pescoço e membros superiores.
• Fraqueza bifacial com parestesias (pode haver ptose palpebral ou só paresia de N. abducente).
• Síndrome de Miller Fisher: oftalmoplegia externa + ataxia + arreflexia.
• Encefalite de Bickerstaff (“Miller Fisher central”): oftalmoplegia externa + ataxia + hipersonolência.

Referências:

• Wakerley BR, Yuki N. “Mimics and chameleons in Guillain–Barré and Miller Fisher syndromes”Pract Neurol 2015;15:90–99.
• Dimachkie et al. “Acquired Immune Demyelinating Neuropathies”. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(5):1241–1260.