Reiniciando antiplaquetários após hemorragia intracraniana: qual é o melhor momento?

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Os antiplaquetários têm seu papel muito bem estabelecido como parte do tratamento de doença cardiovascular. Mesmo com sua importância para as prevenções primária e secundária de doença coronariana e cerebrovascular, o seu uso traz consigo um risco maior de hemorragia intracraniana (HIC) e, quando em uso de dupla antiagregação plaquetária (DAP), pacientes com HIC têm maior mortalidade intra-hospitalar. A dúvida é, para os que sobrevivem a uma internação por HIC, voltar ou não voltar o antiplaquetário e quando voltar?

A Neurology publicou recentemente um estudo de coorte retrospectivo e multicêntrico (Ethnic/Racial Variations of Intracerebral Hemorrhage – ERICH) que tentou averiguar desfechos funcionais e de qualidade de vida relacionada à saúde entre os que retornaram ou não a terapia antiplaquetária (TAP) na alta hospitalar após um quadro de HIC. Todos vinham em uso prévio de TAP.

• Desfecho primário: escala de Rankin modificada de 0 a 2 (independência funcional) noventa dias pós-alta;
• Desfecho secundário: escala de Rankin modificada 0 a 1;
• Índice de Barthel (0 a 100);
• Uso de TAP 90 dias pós-alta;
• Questionários de qualidade de vida (EQ-5D);

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Antiplaquetários após hemorragia intracraniana

Um total de 859 pacientes do estudo ERICH foram incluídos (127 com TAP na alta X 732 sem TAP na alta). Por fim, a análise também foi feita numa razão 1:1 (107 pacientes c/ TAP X 107 pacientes s/ TAP).

– Os pacientes que retornaram TAP na alta eram mais idosos, usuários prévios de DAP, tabagistas e com mais comorbidades cardiovasculares (DAC, FA, IC, doença carotídea e vascular periférica). Por outro lado, eles também tinham em média HIC com menor gravidade clínica e radiológica;

– Desfecho primário: 36,5% (c/ TAP) X 40,8% (s/ TAP). Reinicar ATP esteve associada uma taxa menor de bom desfecho funcional 90 dias pós-alta na análise multivariada (OR ajustado = 0.55 [95% IC 0.33–0.91]; p = 0.021);

Na coorte 1:1 -> 35,5% (c/TAP) X 43,9% (s/TAP). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos na análise univariada (OR = 1.42 [95% IC 0.82–2.47]; p = 0.209);

– Desfecho secundário: não houve diferença estatisticamente significativa para desfecho excelente (Rankin de 0 a 1), mortalidade, índice de Barthel e qualidade de vida entre os grupos, mesmo após ajustes.

Não houve diferença entre os grupos quanto à taxa de recorrência de HIC nem à taxa de AVE isquêmico.

Discussão

Estudo com várias limitações e sobre um tema bastante controverso. O momento exato de retorno de TAP nos pacientes não pode ser estabelecido no curto seguimento de 90 dias para análise dos desfechos. Além de contar com poucos pacientes no grupo que retornou TAP, o que motivou a publicação dos resultados numa coorte ajustada 1:1.

Não foi também discriminado qual antiplaquetário e doses utilizadas. De toda forma, a difícil decisão de retornar ou não retornar TAP pós-HIC (casos leves e moderados) deverá ser individualizada, sobretudo quando houve implante recente de stents e risco de trombose dos mesmos. Mais estudos com metodologia melhor definida para avaliar de forma prospectiva sobre os riscos e benefícios de retornar TAP neste cenário são necessários.

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Referências:

• Ching-Jen Chen et al, Restarting antiplatelet therapy after spontaneous intracerebral hemorrhage; Neurology 30 de Maio. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005742