Meningite bacteriana: usar ou não corticoide?
Meningite bacteriana é uma infecção severa das meninges que possui alta morbidade e mortalidade, apesar do tratamento adequado com antibióticos.
Meningite bacteriana é uma infecção severa das meninges que possui alta morbidade e mortalidade, apesar do tratamento adequado com antibióticos e suporte neurointensivo de qualidade.
As complicações agudas incluem hipertensão intracraniana, edema cerebral, coma, doença cerebrovascular isquêmica e hemorrágica, trombose de seios venosos, crises convulsivas, paralisia de nervos cranianos e perda auditiva por acometimento vestíbulo coclear.
O tratamento é realizado com antibioticoterapia inicialmente empírica para as bactérias mais prevalentes. Com o isolamento do germe causador, o antibiótico adequado é então ajustado. Além disso, é necessário controlar e tratar as complicações agudas, muitas vezes fatais. Este é um ponto de controversa, em que discute-se o benefício da administração de corticoides, visando diminuir ou até mesmo impedir o surgimento de algumas complicações.
Tanto a multiplicação das bactérias quanto sua lise após a introdução do antibiótico iniciam uma cascata inflamatória responsável por diversas complicações neurológicas vistas nestes pacientes. Citocinas inflamatórias alteram a permeabilidade da barreira hematoencefálica, diminuem o fluxo sanguíneo cerebral e produzem radicais livres de oxigênio intracelular. As complicações neurológicas ocorrem como resultado de edema vasogênico, intersticial e citotóxico.
Diante deste contexto, a intervenção por muitos vista como resolutiva seria a prevenção da produção de citocinas inflamatórias com o uso de corticoides.
Em modelos animais experimentais, o corticoide mostrou-se efetivo em diminuir a gravidade do processo inflamatório e a formação de exsudato purulento no espaço subaracnoideo, reduzir a resposta inflamatória no espaço liquórico e meninges, estabilizar a barreira hemato-encefálica e reduzir o edema cerebral e a pressão intracraniana.
Com base nestes modelos experimentais e no conhecimento fisiopatológico, diversos estudos foram realizados por décadas para tentar responder a seguinte pergunta: deve-se usar corticoide em toda meningite bacteriana?
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Um pouco de história…
Em 1988 e 1991 respectivamente, dois ensaios clínicos clínicos originais sobre o uso de dexametasona nas meningites bacterianas foi realizado por Lebel e colegas em Dallas e Odio e colegas na Costa Rica. Ambos estudos, duplo cegos placebo controlados, mostraram que o grupo que recebeu dexametasona apresentou menor frequência de perda auditiva sensorial bilateral moderada, severa ou profunda e menores taxas de outras sequelas neurológicas. Com base no resultado destes estudos, a Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de dexamentasona para crianças com dois meses ou mais com suspeita ou confirmação de meningite bacteriana, sendo a dose inicial de dexametasona administrada junto com a primeira dose do antibiótico.
No entanto, houve uma relutância inicial na utilização da dexametasona por dois motivos. Primeiro porque estes dois estudos analisaram apenas o uso do corticoide em crianças e adolescentes, porém não em adultos. Segundo porque a maior parte dos pacientes tinham infecção por Haemofilus influenzae, uma vez que na ocasião dos estudos a vacina para tal bactéria ainda não estava disponível.
Em 2002, Gans e colegas publicaram o resultado de um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e multicêntrico que avaliou o uso de dexametasona em 301 adultos com meningite bacteriana. Destes, 58 apresentavam meningite por Streptococus pneumoniae no grupo da dexametasona e 50 no grupo placebo. Os pacientes com meningite pneumocócica apresentaram resultados desfavoráveis em 26% no grupo que recebeu dexametasona contra 52% no grupo placebo. Neste estudo, 34% dos pacientes com meningite pneumocócica no grupo placebo morreram contra 14% no grupo que recebeu dexametasona.
Após a introdução do corticoide no tratamento adjuvante dos pacientes com meningite pneumocócica, houve redução de casos fatais de 30% para 20%.
O que dizem os principais guidelines?
Tanto a Sociedade de Doenças Infecciosas da América quanto a Federação Europeia de Sociedades neurológicas recomendam o uso de dexametasona em adultos com suspeita ou confirmação de meningite bacteriana por S. pneumoniae. A Sociedade De Doenças Infecciosas da América advoga, ainda, que muitas autoridades iniciam o tratamento com dexametasona para todo caso suspeito de meningite bacteriana, uma vez que o agente etiológico só é identificado algum tempo após o diagnóstico.
Um estudo realizado em 2012 avaliou o uso de dexametasona em pacientes com meningite meningocócica confirmada. Este trabalho mostrou que o uso adjuvante do corticoide não aumentou as taxas de efeitos colaterais relacionados a medicação ou desfechos desfavoráveis. Houve resultados positivos nas taxas de perda auditiva e morte. Além disso, menores taxas de artrite imunomediada foram observadas no grupo que recebeu corticoide.
A Academia Americana de Pediatria, a Sociedade de Doenças Infecciosas da América e a Federação Europeia de Sociedades Neurológicas concordam entre si que a dose administrada de dexametasona deve ser de 0,15 mg/kg a cada 6 horas por dois a quatro dias, sendo a primeira dose do corticoide administrada antes da primeira dose do antibiótico ou de forma concomitante.
Não há benefício de iniciar corticoide após quatro dias do início do quadro infeccioso já que é neste período inicial que as citocinas inflamatórias são produzidas e as complicações neurológicas já citadas ocorrem.
Em relação ao subtipo de corticoide, a dexametasona foi a escolhida por ser o corticoide mais utilizado na maioria dos estudos já realizados e por ser também a que possui maior permeabilidade na barreira hemato encefálica.
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Resumindo…
- Devo utilizar corticoide para meningites bacterianas?
- Sim, está aprovado o uso para meningite pneumocócica e por Haemofilus b. Estudos mostram benefício em pacientes com meningite meningocócica e muitos especialistas utilizam o corticoide também nestes casos. Não há benefício até o momento no uso para meningites por Listeria.
- Para todos?
- Crianças a partir de dois meses, adolescentes e adultos estão aptas a receber a medicação.
- O que melhora com esta intervenção?
- Menores taxas de perda auditiva sensorial em adultos e crianças (nestas últimas, estatisticamente significante apenas no subgrupo infectado por Haemofilus b).
- Menores taxas de casos fatais em pacientes com meningite pneumocócica.
- Qual a dose, quando começar e qual o período de manutenção do tratamento?
- Dexametasona 0,15 mg/kg 6/6 horas por quatro dias. Iniciar o tratamento antes da primeira dose do antibiótico ou concomitante com a primeira dose.
Referências:
- Bacterial Infections of de Central Nervous System, Karen L. Roos, MD, FAAN; Continuum; 2015.
- Corticosteroids for acute bacterial meningitis ( review), Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D; Cochrane Database of Systematic Reviews; 2015.
- Adjunctive dexamethasone in adults with meningococcal meningitis, Sebastiaan G. B. Heckenberg, Matthijs C. Brouwer. Arie van der Ende, Diederik vande Beek; Neurology 2012.
- Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococal meningitis, M. C. Brouwer, S. G. B. Heckenberg, J. de Gans, L. Spanjaard, J. B. Reitsma, D. van de Beek; Neurology 2010.
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