A insônia é definida como uma insatisfação com a qualidade ou quantidade do sono, com dificuldade em iniciar ou manter o sono ou despertar precoce pela manhã com incapacidade de retornar a dormir, associada à fadiga, déficit de atenção, alterações do humor ou prejuízo funcional.
Tomando-se para seu diagnóstico o DSM-IV sua frequência é de 6%, enquanto dados nacionais chegam a 15%. Nos dias atuais, a insônia é considerada um problema de saúde pública.
Sua gênese inclui fatores genéticos e ambientais, ligados tanto a regulação do ciclo circadiano quanto ao processo homeostático. A insônia é frequentemente observada em outras condições neurológicas tais como esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, acidente vascular cerebral, traumatismo craniano e epilepsia. E está relacionada a um maior risco de desenvolvimento de depressão, declínio cognitivo e infarto do miocárdio.
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Quando causa comprometimento funcional, se apresenta por pelo menos três noites por semana, por pelo menos três meses, e não está relacionado a outros transtornos do sono, médicos ou mentais, estamos diante de um caso de insônia crônica (IC).
Há duas modalidades de tratamento para IC: farmacológica e não farmacológica. A primeira inclui variadas classes de medicações: benzodiazepínicos (triazolam, estazolam, temazepam, flurazepam, diazepam, midazolam, clonazepam), hipnóticos não benzodiazepínicos (zaleplon, zolpidem e eszopiclone); suvorexante, um antagonista do receptor da orexina; ramelton, um agonista do receptor de melatonina; antidepressivos; antihistamínicos; antipsicóticos e melatonina.
Entre as técnicas não-farmacológicas, a mais empregada é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A TCC consiste numa combinação de terapia cognitiva e de relaxamento, intervenções comportamentais (por exemplo: restrição de sono e controle de estímulos) e intervenções educacionais (por exemplo: higiene do sono).
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No dia a dia o mais frequente é nos deparamos com pacientes em uso continuo e por longos períodos de medicação indutora do sono. Trata-se de uma prática associada a uma série de riscos: dependência química (especificamente no caso dos benzodiazepínicos), queda, fratura de fêmur e demência. Tal conduta é condenada por diversas sociedades medicas, incluindo a American College of Physicians (ACP). Em seu Guideline para Manejo da Insônia Crônica em Adultos, publicado em maio de 2016, a ACP recomenda que:
1. Todos os pacientes adultos recebam terapia cognitivo-comportamental (TCC) para insônia como tratamento inicial para insônia crônica.
2. Os médicos utilizem uma abordagem de tomada de decisão compartilhada, incluindo uma discussão sobre benefícios, riscos e custos de medicações de curto-prazo, para decidir sobre a inclusão de terapia farmacológica em pacientes adultos com insônia crônica nos quais a terapia cognitivo-comportamental (TCC) sozinha não teve sucesso.
No texto, a ACP faz também algumas considerações:
- Medicações deveriam, idealmente, ser usadas por não mais do que 4 a 5 semanas, e as habilidades aprendidas na TCC utilizadas por longo prazo.
- Estudos de IC tipicamente excluem pacientes com insônia relacionada a outras desordens. Antes de recomendar que um pacientes continue a usar medicações para insônia, o médicos deveriam considerar causas potencialmente tratáveis de insônia secundária como depressão, dor, hipertrofia prostática benigna, abuso de substâncias e outros distúrbios do sono como apneia do sono e síndrome das pernas inquietas.
- Se, após uma tentativa de TCC, uma decisão conjunta é tomada pela utilização de medicação contínua por não mais do que 4 a 5 semanas, o médico deve reavaliar a necessidade de medicação em intervalos periódicos.
- IC por si só pode trazer diversos efeitos deletérios a saúde. No entanto, não se sabe se as medicações reduzem os efeitos nocivos da privação de sono, e as evidencias são insuficientes para considerar numa balança os benefícios e riscos do uso de medicação por longo período.
- Idosos relatam com mais frequência dificuldade de manter o sono, enquanto os adultos não idosos mais frequentemente informam problemas com a latência para o início do sono.
- Idosos podem ser mais sensíveis a medicações e seus efeitos adversos e devem sem monitorados de perto quando tratados com agentes farmacológicos.
Deve-se ter em mente que a prescrição de fármacos indutores do sono pode se mostrar mais atraente e cômoda quando comparada a uma investigação minuciosa dos fatores relacionados a IC e a orientação de TCC. No entanto, tal facilidade, além de ineficaz em longo prazo, pode tornar noites mal dormidas num verdadeiro pesadelo.
Referências:
- CASTRO, Laura S. et al. Objective prevalence of insomnia in the São Paulo, Brazil epidemiologic sleep study. Annals of neurology, v. 74, n. 4, p. 537-546, 2013.
- OHAYON, Maurice M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep medicine reviews, v. 6, n. 2, p. 97-111, 2002.
- QASEEM, Amir et al. Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 2016.
- RIEMANN, Dieter et al. The neurobiology, investigation, and treatment of chronic insomnia. The Lancet Neurology, v. 14, n. 5, p. 547-558, 2015.
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