Hipertensão intracraniana: como predizer e quando indicar tratamento?

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Estimativas recentes sugerem que mais de 50 milhões de pessoas em todo o mundo são afetadas pelo traumatismo cranioencefálico (TCE) a cada ano. O  TCE grave é responsável por cerca de 10% de todos os traumas cranianos, mas contribui com a maior proporção de mortes, incapacidades e custos relacionados.

As novas diretrizes da Brain Trauma Foundation de abordagem aos pacientes potencialmente neurocirúrgicos no trauma, logicamente apoiam e orientam o tratamento da hipertensão Intracraniana no TCE grave, pois comprovadamente demostraram diminuir a mortalidade. No entanto, não está claro quando suspeitar e iniciar o tratamento para hipertensão intracraniana (HIC), porque as indicações tradicionais para o monitoramento da PIC foram derivadas de um estudo descritivo das características dos pacientes associadas ao risco de PIC alta e nunca foram validadas.

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O artigo utilizado como bibliografia da presente coluna, se baseou em outros estudos como “BEST TRIP” e o “COBRIT” com o objetivo elaborar uma regra de decisão clinica que ajude a diagnosticar precocemente o paciente que esta apresentando sinais de hipertensão intracraniana, e que poderia se beneficiar de métodos invasivos de monitorização, em locais que tem tal recurso disponível, assim como manejar a HIC iniciando precocemente o tratamento para o paciente que está em locais que não possuem tais dispositivos de monitoramento de pressão intracraniana (PIC).

Utilizando o método Delphi para se obter um consenso de grupo, com 97% de aprovação entre o grupo de neurocirurgiões que a pressão intracraniana aumentada (definida como > 22 mmHg), seria considerada suspeita na presença de 1 critério maior ou ≥ 2 menores, sendo então indicativo de monitorização da pressão intracraniana e/ou iniciar a terapia para redução da PIC.

Critérios Maiores

1. 1)C­isternas comprimidas (Classificação Tomografia Computadorizada de Marshall de Lesão Difusa de (LD) III);
2. 2) Desvio da linha média maior que 5 mm (Marshall LD IV);
3. 3) lesão em massa não evacuada (> 25 cm³).

Critérios menores

1. Escore motor da ECG menor ou igual a 4;
2. Assimetria pupilar (diferença de diâmetro entre as 2 pupilas acima de 1 mm);
3. Reatividade anormal da pupila (falta de reatividade à luz em uma ou ambas as pupilas)
4. TC de Marshall LD II (ou seja, cisternas basais estão presentes com desvio da linha média de 0-5 mm e/ou lesão de alta ou mista densidade de 25 cm³ ou menos).

Todos os preditores devem ser obtidos na linha de base após a ressuscitação e estabilização dos pacientes com TCE grave. Quando PIC alta foi definida como> 22 mmHg, a regra de decisão foi realizada com uma sensibilidade de 93,9% (IC95% 85,0% -98,3%), uma especificidade de 42,3% (IC95% 31,7% -53,6%), um resultado positivo. valor preditivo de 55,5% (IC 95% 50,7% –60,2%) e valor preditivo negativo de 90% (IC 95% 77,1% –96,0%). A sensibilidade da regra de decisão clínica melhorou com maiores pontos de corte de PIC até uma sensibilidade de 100% quando a hipertensão intracraniana foi definida como PIC> 30 mmHg.

Deve-se levar em consideração que o estudo BEST TRIP utilizado como referência para o artigo em voga, não encontrou diferenças de resultado entre um protocolo baseado na monitoração da PIC e um protocolo alternativo baseado em exames de imagem e exame clínico, sem monitoramento. Portanto, pode-se argumentar que o protocolo de exame de imagem e exame clínico é uma opção aceitavelmente eficaz, especialmente em países de baixa e média renda. Outra opção potencial é a avaliação clínica seriada mais próxima e a tomografia computadorizada mais frequente.

A escolha final do curso subsequente da ação depende das características individuais dos pacientes e do julgamento dos clínicos quanto à relação risco-benefício. Uma das limitações mais importantes do estudo é a modesta sensibilidade da regra na previsão da hipertensão intracraniana pós-operatória, devido à dificuldade em prever a hipertensão intracraniana nesse subgrupo de pacientes sem levar em conta os detalhes do procedimento cirúrgico e / ou sem uma avaliação mais detalhada da tomografia computadorizada.

Em situações em que a monitoração da PIC esteja disponível, a utilidade dessa regra de decisão seria para ajudar a determinar quem deve monitorar, em vez de quem tratar, a suspeita de hipertensão intracraniana. Outra ressalva que deve ser feita é de que esta regra não aborda questões práticas relevantes, como quando reduzir ou intensificar a terapia de redução do PIC.

Pode se concluir então, que esta regra clinica é uma ferramenta altamente sensível, validada em duas populações diferentes, podendo ser usada para identificar pacientes que necessitam de monitoramento da PIC em ambientes com altos recursos, ou iniciar o tratamento de diminuição da PIC em ambientes onde as limitações de recursos impedem o monitoramento invasivo.

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Referências:

• ALALI, Aziz S. et al. A clinical decision rule to predict intracranial hypertension in severe traumatic brain injury. JNS. Doi: https://thejns.org/doi/abs/10.3171/2018.4.JNS173166