Haloperidol ou ziprasidona são eficazes no controle de delirium na UTI?

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Delirium é uma disfunção aguda cerebral que, quando associada à doença crítica, possui morbidade significativa, incluindo alta mortalidade, longos períodos de ventilação mecânica e permanência hospitalar, altos custos e risco de distúrbios cognitivos quando se compara pacientes que não desenvolveram tal doença.

O uso de antipsicóticos típicos e atípicos nas unidades de terapia intensiva (UTI) é comum e, dentre eles, o haloperidol é um dos mais famosos. Apenas dois estudos pequenos randomizados foram realizados e não mostraram evidências de menor duração de delirium em UTI com o uso da droga. Antipsicóticos atípicos como olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona também são muito utilizados e não mostraram bons resultados quando comparados a placebo em terapia intensiva.

Controle do delirium

A revista New England Journal of Medicine recentemente publicou também um artigo envolvendo 20.914 pacientes que comparava se o uso de haloperidol e ziprasidona intravenosos, em relação ao placebo, diminuiriam a duração do delirium e coma em pacientes críticos.

Pesquisadores recrutaram pacientes antes e no momento do desenvolvimento de delirium e utilizavam a escala Confusion Assessment Method (CAM-ICU) para tal seleção. Foram selecionados posteriormente 1183 pacientes de acordo com os critérios de inclusão. Se o paciente não tivesse delirium no momento da inclusão, aplicavam a escala de 12/12h até este estar presente ou até a morte, alta da UTI, desenvolvimento de um dos critérios de exclusão ou no máximo cinco dias. O trabalho teve duração de 14 dias.

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O desfecho primário foi considerado dias sem delirium ou coma durante o estudo. Desfechos secundários incluíam detalhes sobre alta do paciente e reospitalização. O número de participantes do estudo que desenvolveu delirium foi 566. Desse total, 89% com delirium hipoativo e 11% hiperativo. Três grupos semelhantes receberam haloperidol, ziprasiona ou placebo em cada braço.

Resultados

A mediana de dias sem delirium ou coma foi:

• grupo placebo: 8,5 (IC 95% 5,6-9,9)
• grupo que recebeu ziprasidona: 8,7 (IC 95% 5,9-10)
• grupo que recebeu haloperidol: 7,9 (IC 95% 4,4-9,6)

O próprio estudo lança hipóteses para o fracasso de tais antipsicóticos com a redução do tempo de delirium na UTI, como o não funcionamento do antipsicótico durante a doença crítica, sedação com ácido gama-aminobutírico em alguns pacientes internados, que poderia interagir com os psicotrópicos do estudo, doses dos remédios limitadas a 20 mg/dia de haloperidol e 40 mg/dia ziprasidona e, por fim, a heterogeneidade do grupo estudado, composto por grande parte de doentes com delirium hipoativo.

Take home message

Por fim, vale pensar, a partir desse estudo e de vários outros recentes, como delirium é uma condição clínica tão presente e importante para pacientes críticos e quão pouco temos conhecimento das drogas que usamos no tratamento desta condição.

Outros medicamentos já são utilizados para controle da agitação em ambiente intra-hospitalar, como a dexmedetomidina e a cetamina. A cetamina já foi avaliada e comparada com haloperidol em um estudo iraniano com objetivo de avaliar o tempo para sedação adequada como desfecho primário, e até foi considerada uma alternativa eficaz e segura comparada ao haloperidol. Teríamos outras alternativas já disponíveis a serem estudadas e utilizadas nos pacientes que evoluem com delirium intra-hospitalar?

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Referências:

• Girard T, et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med 2018; 379:2506-2516. DOI: 10.1056/NEJMoa1808217.
• HEYDARI, Farhad et al. Effect of Intramuscular Ketamine versus Haloperidol on Short-Term Control of Severe Agitated Patients in Emergency Department; A Randomized Clinical Trial. Bulletin of Emergency And Trauma, [S.l.], v. 6, n. 4 OCT, p. 292-299, sep. 2018. ISSN 2322-3960.