Ganglionopatia sensitiva: Um diagnóstico desafiador 

A ganglionopatia sensitiva é uma síndrome distinta das neuropatias periféricas tradicionais. Em vez de afetar os axônios distais, o processo inflamatório ou tóxico atinge diretamente os gânglios sensitivos da raiz dorsal, onde se localizam os corpos celulares dos neurônios aferentes.  

O artigo publicado por Anthony Amato e Allan Ropper no New England Journal of Medicine (2020) sintetiza, com clareza e rigor, os avanços no entendimento, diagnóstico e manejo dessas condições. Veja como esse artigo continua importante!  

Definição e mecanismos patológicos 

A ganglionopatia sensitiva (também chamada neuronopatia sensitiva) resulta de uma lesão primária dos neurônios do gânglio da raiz dorsal, levando à perda de aferência sensorial em padrões não dependentes do comprimento das fibras. 

Diferente das neuropatias periféricas — nas quais os sintomas começam nos pés e ascendem simetricamente —, na ganglionopatia a perda pode iniciar em regiões proximais, face, tronco ou mãos, de forma assimétrica e multifocal. 

A barreira hemato-nervo nos gânglios é mais permeável, tornando-os vulneráveis à autoimunidade, toxicidade, infecções ou paraneoplasias. O dano pode ser irreversível, pois envolve a destruição dos corpos neuronais, e não apenas das fibras.  

Quadro clínico característico 

A ganglionopatia sensitiva não causa fraqueza motora, mas altera profundamente o controle postural e a sensibilidade. Os principais achados incluem: 

• Perda de sensibilidade tátil, vibratória e proprioceptiva (grandes fibras); 
• Ataxia sensitiva e instabilidade postural, com sinal de Romberg positivo e pseudoatetose; 
• Abolição dos reflexos tendinosos profundos; 
• Quando há envolvimento de pequenas fibras, dor neuropática em queimação, alodinia e parestesias. 

A distribuição é tipicamente assimétrica e proximal, podendo afetar face e tronco. Essa característica frequentemente confunde o diagnóstico, sendo interpretada como distúrbio funcional, esclerose múltipla ou mielopatia.  

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Principais causas da ganglionopatia sensitiva  

A revisão do NEJM (2020) destaca seis grandes grupos etiológicos : 

1. Paraneoplásica

A forma mais clássica é associada ao carcinoma de pequenas células do pulmão, mas também ocorre em tumores de mama, ovário, próstata, estômago e linfoma. 

Relaciona-se a anticorpos anti-Hu (ANNA-1), anti-CRMP5 e antiamfifisina, marcadores de resposta imune T citotóxica dirigida aos neurônios dos gânglios dorsais. 

Pode coexistir com encefalite límbica, mielite ou degeneração cerebelar.  

2. Autoimune sistêmica

A síndrome de Sjögren é a principal causa autoimune não paraneoplásica. 

Até 15% dos pacientes com Sjögren apresentam neuropatia, e cerca de 40% dessas são ganglionopatias de grandes fibras. 

O envolvimento trigeminal (com anestesia facial ou perioral) é frequente e pode preceder os sintomas clássicos de olho e boca secos. 

Lúpus e doença mista do tecido conjuntivo também estão associados.  

3. Infecciosa

Ocorre em associação a HIV, HTLV-1, Epstein–Barr, Zika, varicela-zoster e lepra. 

Esses agentes podem causar ganglionite inflamatória segmentar.  

4. Tóxica e induzida por drogas

A neurotoxicidade por platinas (cisplatina, oxaliplatina, carboplatina) é uma das causas mais reconhecidas. 

Provoca ataxia sensitiva e sinal de Lhermitte, com piora mesmo após a suspensão da quimioterapia (fenômeno de “coasting”). 

Outra causa é a toxicidade por vitamina B6 (piridoxina), que em doses elevadas (≥ 2 g/dia, ou uso crônico > 100 mg/dia) pode gerar disestesia e instabilidade postural.  

5. Induzida por imunoterapia

Inibidores de checkpoint imunológico, como pembrolizumabe e nivolumabe, podem induzir ganglionopatia sensitiva autoimune isolada ou associada a quadro tipo Sjögren induzido por drogas.  

6. Idiopática

Representa cerca de metade dos casos. 

Predomina em mulheres de meia-idade e pode manifestar-se como: 

• Forma de grandes fibras (com ataxia e perda proprioceptiva); 
• Forma de pequenas fibras (com dor e disautonomia). 

O curso clínico pode ser monofásico, crônico progressivo ou recorrente.  

Diagnóstico 

O diagnóstico é clínico e eletrofisiológico, apoiado por exames laboratoriais e de imagem. 

Estudos de condução nervosa: 

• Redução das amplitudes dos potenciais sensitivos (SNAPs); 
• Padrão não dependente do comprimento do nervo (superiores frequentemente mais afetados que inferiores); 
• Velocidades e latências preservadas.

Eletromiografia: 

• Normal, já que as fibras motoras não são acometidas.

Líquor: 

• Pode apresentar proteína elevada ou bandas oligoclonais, embora muitas vezes seja normal.

Sorologias e autoanticorpos: 

• Anti-Hu, anti-CRMP5, antiamfifisina (paraneoplásicos); 
• Anti-Ro e anti-La (Sjögren); 
• Anti-FGFR3 e antitrissulfato de heparina dissacarídeo (associação ainda incerta).

Imagem e biópsia: 

• PET-CT é fundamental na busca de tumores ocultos; 
• Biópsia de glândula salivar pode confirmar Sjögren mesmo com sorologia negativa; 
• Biópsia de pele demonstra perda de fibras intraepidérmicas em padrão não distal; 
• Ressonância magnética pode mostrar realce dos gânglios dorsais e degeneração das colunas posteriores.

Tratamento e prognóstico 

O tratamento depende da etiologia e deve ser iniciado precocemente: 

• Formas paraneoplásicas: controle do tumor é essencial, embora a recuperação neurológica seja incomum devido à perda neuronal irreversível. 
• Formas autoimunes: corticoides, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese, imunossupressores (azatioprina, micofenolato) e rituximabe podem estabilizar ou melhorar os sintomas. 
• Tóxicas: suspensão imediata do agente e reabilitação física.

O prognóstico é melhor quando a imunoterapia é iniciada nas primeiras oito semanas após o início dos sintomas. 

Mesmo assim, a recuperação completa é rara, e a estabilização costuma ser o objetivo realista.  

Diagnóstico diferencial 

A ganglionopatia sensitiva deve ser distinguida de: 

• Polineuropatia axonal distal (padrão dependente do comprimento e simétrico); 
• Mielopatia das colunas posteriores (déficit sensitivo proprioceptivo, mas com RM medular alterada); 
• Transtornos funcionais (ausência de correlação neuroanatômica); 
• Doenças mitocondriais e deficiência de vitamina E (em pacientes jovens com ataxia).

O reconhecimento do padrão topográfico — sensitivo puro, assimétrico e não distal — é o ponto-chave do diagnóstico.  

Conclusão 

A ganglionopatia sensitiva representa um modelo singular de lesão do sistema nervoso periférico, em que o alvo primário são os corpos neuronais dos gânglios dorsais. 

O artigo do New England Journal of Medicine (2020) reforça que o diagnóstico precoce e a investigação etiológica direcionada são fundamentais para identificar formas tratáveis e evitar déficits irreversíveis. 

A compreensão desse grupo de doenças, na interseção entre neurologia, imunologia e oncologia, é essencial para o neurologista moderno. 

Mais do que uma neuropatia rara, a ganglionopatia sensitiva é um lembrete de que a topografia clínica, quando bem interpretada, continua sendo uma das ferramentas mais poderosas da medicina neurológica.