A fibrilação atrial é o fator de risco mais forte e comum para a tromboembolia no cérebro, levando ao AVC isquêmico agudo. Por isso, sua prevenção é fundamental para o tratamento. Os principais escores para estimar o risco de AVC em pacientes com FA são CHADS2 e CHA2DS2-Vasc. Mas qual é o melhor? Pesquisadores compararam a performance destes e o novo escore ATRIA.
Para o estudo, feito com a população sueca, os pesquisadores examinaram pacientes hospitalizados ou visitando um ambulatório, com diagnóstico de FA, entre julho de 2005 e dezembro de 2010. O coorte incluiu 152.153 indivíduos com FA que não receberam varfarina. As pontuações de risco foram avaliadas através do índice C e da melhoria da reclassificação líquida (NRI).
Em geral, 11.053 AVCs isquêmicos agudos foram observados com uma taxa média de 3,2%/ano. O escore ATRIA apresentou um índice C de 0,708 (0,704-0,713), significativamente melhor do que CHADS2 (0,690 [0,685-0,695]) ou CHA2DS2-VASc (0,694 [0,690-0,700]). A reclassificação líquida também foi melhor com o ATRIA (0,16 [0,14-0,17]).
Os resultados mostram que o ATRIA teve uma performance melhor que os tradicionais CHADS2 e CHA2DS2-Vasc. Os achados reforçam estudos semelhantes feitos na Califórnia e na Inglaterra.
Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, dá sua opinião sobre o estudo e os escores:
“A fibrilação atrial é uma das arritmias mais comuns, com uma prevalência estimada em 2,5% da população mundial. Idade, hipertensão e coronariopatia são os principais fatores de risco. A FA causa morbidade de três formas principais: manifestações clínicas inerentes à arritmia (palpitações, dispneia, dor torácica), piora da cardiopatia de base, e pelo risco de fenômenos tromboembólicos.
Veja também: ‘SIRS x qSOFA: qual o melhor escore para identificar pacientes com sepse grave?’
A ausência de contração atrial efetiva promove estase sanguínea, em especial na auriculeta esquerda, com risco de formação de coágulo e embolização sistêmica. A circulação cerebrovascular é o destino principal destes êmbolos, de modo que a presença de FA (permanente ou paroxística) aumenta em 4 a 5x o risco de AVC isquêmico e, por outro lado, 20 a 30% dos AVCs isquêmicos têm causa cardioembólica.
A prevenção do AVC nos pacientes com FA independe da estratégia adotada para controle da arritmia. Tenha você escolhido controlar o ritmo (reversão para sinusal) ou decidido aceitar a FA (e apenas controlar a frequência cardíaca), em ambas situações há necessidade de prevenção do AVC.
O tratamento de escolha são os anticoagulantes orais, tendo como opção a varfarina (mantendo INR entre 2 e 3) ou os novos anticoagulantes orais, que dispensam monitorização do INR: dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana. Estas medicações têm como principal risco o sangramento, sendo o AVC hemorrágico o mais temido e fatal.
Por isso, é necessário estimar o risco de AVC nos pacientes com FA para determinar o risco x benefício do tratamento. As principais ferramentas para estimativa do risco de AVC são os escores de CHADS2 e CHA2DS2-Vasc, sendo o último mais detalhado e preciso:
- CHA2DS2-Vasc = 0: não anticoagula
- CHA2DS2-Vasc = 1: avaliar risco x benefício individualmente
- CHA2DS2-Vasc ≥ 2: usar anticoagulantes
O HAS-BLED é um escore que avalia o risco de sangramento e, portanto, se haveria contraindicação relativa ao uso do anticoagulante a despeito do CHA2DS2-Vasc.
No estudo da nossa reportagem, um novo escore chamado ATRIA mostrou uma performance melhor que os tradicionais CHADS2 e CHA2DS2-Vasc na população sueca. Resultados semelhantes já haviam sido obtidos na Califórnia e na Inglaterra.
O ATRIA foi proposto como uma ferramenta que estratificaria melhor o risco, em especial por incluir mais categorias de faixas etárias e a presença de proteinúria e doença renal crônica. O estudo dividiu a população em 3 grupos:
- baixo risco (0-3 pontos, com 0.8% de sangramento/ano)
- risco intermediário (4 pontos, com 2.6% de hemorragia/ano)
- alto risco (5-10 pontos, com 5.8% de complicações hemorrágicas / ano)
O ácido acetilsalicílico (AAS) como monoterapia não é eficaz na prevenção do AVC em pacientes com FA e não está indicado. Nos pacientes com contraindicação aos anticoagulantes, a opção alternativa é a associação de AAS com clopidogrel”, finaliza Dr. Ronaldo.
Referências:
- Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Aspberg S Chang Y Atterman A Bottai M Go A et. al. European Heart Journal, 2016 – vol: 37 (42). DOI: https://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw077
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