Epilepsia e gravidez: como devemos abordar?

No passado, as mulheres com epilepsia já foram aconselhadas a evitar a gravidez, mas hoje, ela não é mais considerada uma contraindicação para a mesma.  Neste cenário, algumas perguntas são importantes:

Qual o impacto da epilepsia no curso da gravidez? 

Mulheres com epilepsia correm maior risco de uma série de complicações perinatais em comparação com a população em geral, incluindo pré-eclâmpsia, parto prematuro, hemorragia, restrição de crescimento fetal, natimorto e um risco dramaticamente aumentado de mortalidade materna.  A cesariana também é mais comum entre as mulheres com epilepsia.  Embora a observação desses riscos tenha sido consistente em várias populações, as razões subjacentes a esses aumentos não são bem compreendidas.

Qual impacto a gravidez tem no risco das crises epilépticas?

Pelo menos metade das mulheres com epilepsia não terá alteração de seu padrão de crise durante a gravidez, mas algumas experimentam piora das mesmas em comparação com sua linha de base. Possíveis fatores de risco para o aumento das crises durante a gravidez incluem: frequência basal das mesmas antes da gravidez, epilepsia subjacente relacionada à localização (focal), politerapia de drogas antiepilépticas (DAEs), adesão do paciente e farmacocinética alterada de drogas durante a gravidez.

Qual efeito as DAEs têm no feto?

As maiores malformações congênitas são mais comuns em fetos expostos in utero em comparação com filhos de mulheres não tratadas com epilepsia e mulheres sem epilepsia. Em todos os estudos, o valproato apresenta o maior risco de maiores malformações.  A fenitoína , o fenobarbital e o topiramato também foram associados a taxas basais relativamente altas de malformações. Muitos regimes de politerapia também aumentam o risco. A exposição in utero a algumas drogas está associada a um desenvolvimento cognitivo e neurológico prejudicado.

Novos dados de um grande estudo de coorte sugerem que as mulheres grávidas com epilepsia devem ser submetidas ao monitoramento periódico de medicamentos terapêuticos desde o início da gravidez e estar cientes de que pode ser necessário aumentar a dosagem das DAEs durante a gestação.

As novas descobertas vêm do estudo Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (MONEAD), um grande estudo de coorte prospectivo de 20 locais comparando mulheres grávidas com epilepsia com um grupo controle de mulheres não grávidas com epilepsia.

Informações básicas do novo trabalho, publicado em 14 de fevereiro no  JAMA Neurology , explicam por que o tratamento de mulheres grávidas com epilepsia requer atenção especial à dosagem de medicamentos.
As DAE não são apenas potencialmente teratogênicas, mas o tratamento é ainda mais complicado por alterações farmacocinéticas induzidas pela gravidez (diminuição da ligação proteica, metabolismo hepático alterado e aumento do fluxo sanguíneo renal).

O aumento da eliminação de DAE durante a gravidez pode diminuir as suas concentrações da linha de base pré-concepção e podem aumentar significativamente ao risco de crise.

O que você precisa saber sobre o monitoramento de drogas antiepilépticas e ajuste de dose 

Dadas as alterações no volume de distribuição e o aumento da depuração renal e do metabolismo hepático das DAEs associadas à gravidez, os seus níveis sanguíneos devem ser monitorados em intervalos regulares.

É preciso dosar os níveis das drogas e ajustar as dosagens conforme necessário para manter a concentração sérica alvo individualizada do paciente: Como fazer?

• Rotineiramente em intervalos de quatro semanas durante a gravidez, e começando quando a gravidez é descoberta;
• Uma vez na visita pós-parto de seis semanas;
• Imediatamente, se o paciente relatar ou apresentar aumento das crises ou piora da gravidade das mesmas e
• Imediatamente, se o paciente sentir tontura, visão turva ou outras queixas comuns associadas à toxicidade das medicações.

Quando os níveis sanguíneos não estão disponíveis, um relatório de 2019 da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) observa que é razoável aumentar a dose da DAE após o primeiro trimestre para mulheres com epilepsia quando as seguintes condições se aplicarem:

• O tratamento envolve DAEs que são propensos a alterações marcantes na depuração ( lamotrigina , levetiracetam e oxcarbazepina ) com a gravidez;
• Crises tônico-clônicas;
• O controle das crises foi sensível às mudanças nos níveis de DAE antes da gravidez e
• A paciente entrou na gravidez com a menor dose efetiva de DAE

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Existem várias questões importantes a serem abordadas pela equipe de atendimento quando uma mulher com epilepsia engravida.  Portanto, o manejo bem-sucedido dessas gestações envolve, idealmente, consulta pré-natal e bom diálogo entre obstetrícia e neurologia. Lembre-se, as DAEs não são apenas potencialmente teratogênicos, elas precisam ser monitorizadas.