Disfunção motora cerebelar e ataxia: qual o melhor tratamento?

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

O artigo “Comprehensive systematic review summary – Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia” é uma revisão que objetiva verificar o nível de recomendação de tratamentos propostos para disfunção motora cerebelar e ataxia. Ele se inicia explicando as inúmeras possíveis causas de disfunção cerebelar: deficiências de vitaminas, lesões estruturais, infecções, doenças inflamatórias e desmielinizantes, toxinas, neurodegeneração, genéticas e erros de metabolismo.

Os sintomas, além da ataxia, podem incluir tremores, desequilíbrio, disartria, alterações oculomotoras, distonias; podem vir acompanhadas de neuropatia periférica, parkinsonismo, espasticidade, perda de acuidade visual, alterações de humor e até declínio cognitivo. Ele segue então, de forma estruturada, tentando responder a três perguntas sobre possíveis tratamentos farmacológicos e/ou cirúrgicos, visto que não existe nenhum guideline ou linha de tratamento específica para estes casos.

Primeira pergunta: Para pacientes com disfunção cerebelar, o uso de terapias farmacológicas versus terapias alternativas ou nenhuma terapia melhora os sintomas motores com segurança e tolerabilidade aceitáveis?

O fármaco 4-aminopiridina, na dose de 15mg/dia mostrou bons resultados para pacientes portadores de ataxia episódica familiar tipo 2 (EA2), reduzindo número de episódios de ataxia. Em relação ao Riluzol, na dose de 100mg/dia, foram analisados dois estudos, um com múltiplas etiologias de disfunção cerebelar, e outro sobre ataxia espinocerebelar (SCA) e ataxia de Friedreich.

Em ambos os casos houve melhora da gravidade da ataxia de acordo com as escalas utilizadas para avaliação (ICARS no primeiro e SARA no segundo). Vale ressaltar que o primeiro estudo possui um viés grande devido a inúmeras etiologias, sinais e sintomas diferentes serem avaliados simultaneamente. O ácido valproico, na dose de 1200mg/dia, em pacientes portadores de doença de Machado-Joseph (SCA 3) mostrou um possível benefício, porém a evidência obtida no estudo é questionável.

Outro estudo, feito com o uso de hormônio liberador de tireotropina (TRH) intramuscular para pacientes com degeneração espinocerebelar, também mostrou que pode trazer potenciais benefícios. Porém, a evidência obtida foi fraca. O carbonato de lítio mostrou-se ineficaz no tratamento da SCA 3, em um estudo. Outro estudo sobre o uso de deferiprona em pacientes com ataxia de Friedreich mostrou piora dos sintomas com o uso do fármaco.

Muitas outras medicações foram objetos de estudos, como idebenona, buspirona, L-triptofano, colina, vareciclina, ondansetrona, dolasetrona, trimetopin-sulfametoxazol, zinco, L-carnitina, fisostigmina, amantadina, aminoácidos de cadeias ramificadas e betametasona; no entanto os estudos encontrados ou mostram resultados conflitantes, ou possuem vieses e erros metodológicos que impedem a definição de um nível de evidência ou recomendação sobre os mesmos.

Segunda pergunta: Para pacientes com disfunção cerebelar, intervenções cirúrgicas ou outros tipos de intervenção (como treinamento físico), se comparados com tratamentos alternativos (ou nenhum tratamento), podem melhorar os sintomas motores com segurança e tolerabilidade?

Um estudo mostra que o uso de “pressure splints” (um tipo de tipóia ou tala que pressiona o membro sobre a qual é aplicada) não traz benefícios adicionais, se somada a reabilitação neurológica tradicional. Vários estudos menores (classe IV) e um único maior (classe I) mostram benefícios na aplicação de fisioterapia e terapia ocupacional em ataxias cerebelares idiopáticas, SCA 6 e SCA 31. Em relação a terapia estocástica (vibração corporal), não há evidência científica suficiente para apoiar ou refutar seu uso nestes casos.

Terceira pergunta: Para pacientes com disfunção cerebelar, estimulação magnética ou de corrente direta transcraniana, se comparados com tratamentos alternativos (ou nenhum tratamento), podem melhorar os sintomas motores com segurança e tolerabilidade?

Sobre a estimulação com corrente direta, há apenas um relato anedótico que não fornece evidência suficiente para concluir sobre sua utilidade. Em relação a estimulação magnética transcraniana, um estudo classe II parece apontar benefício se utilizada diariamente por 21 dias para pacientes com atrofia olivo-ponto-cerebelar.

Na conclusão, os autores chamam atenção para alguns fatos importantes; primeiro que infelizmente muitos estudos, principalmente aqueles sobre terapias não-farmacológicas, apresentam erros metodológicos e mascaramento de informações, tornando-os classe IV ou menos, sendo difícil definir recomendações precisas sobre os mesmos.

Em segundo lugar, as doenças que causam disfunção cerebelar e ataxia tem muitos outros sinais e sintomas que não foram objeto de estudo neste artigo, e nestes outros quesitos, muitos dos tratamentos aqui mencionados podem apresentar benefícios, ou melhorar a qualidade de vida em geral do paciente. Além disso, alguns tratamentos consagrados historicamente, como o uso de acetazolamida em pacientes com EA2, tem benefício empírico comprovado mesmo não tendo sido alvo de ensaios clínicos controlados.

Os autores sugerem que estudos futuros, além de atentarem para metodologia científica e estatística, que sejam separados por causa etiológica, sinais e sintomas específicos e mecanismos de ação dos tratamentos, visando produzir resultados mais precisos e fornecer recomendações mais fortes para diretrizes clínicas.

Discussão

A estruturação deste artigo de revisão foi bastante sintética e focada em três perguntas de cunho prático, o que facilitou sobremaneira a extração de conclusões de um grande corpo de informações revisado. No entanto, como os próprios autores mencionam, o tema em si é extremamente vasto, pois trata-se de uma síndrome (síndrome cerebelar) que pode estar contida em inúmeras causas etiológicas, associadas ou não a diversos outros sinais e sintomas que cada uma delas pode causar.

Assim sendo, as abordagens que aqui foram avaliadas devem ser entendidas como sintomáticas, ou seja, nenhuma delas foi um tratamento específico para determinada doença. Por exemplo, menciona-se ataxia cerebelar por esclerose múltipla; sabemos que existem tratamentos específicos para esta doença, e no caso de um surto com sintomas cerebelares, a pulsoterapia com corticoides em altas doses pode dirimir ou abolir os sintomas, à depender do quadro clínico e forma da doença apresentada; isto é diferente de propor fazer pulsoterapia para tratar ataxia de qualquer paciente por qualquer causa que seja.

No mundo atual, com o volume de informações produzidas diariamente, faz-se necessário cada vez mais a abordagem de revisão com recomendações baseadas no poderio estatístico dos estudos analisados mas, ao mesmo tempo, temos de manter em mente que cada caso é único. E, principalmente quando lidamos com uma síndrome que pode ter diversas etiologias, o objetivo principal deve ser o tratamento da causa base do distúrbio, e obviamente a melhoria da qualidade de vida do paciente.

 

Referência:

* Zesiewicz TA, et al. Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia Report of the Guideline Development, Dissemination, andImplementation Subcommittee of the American Academy of Neurology.  Neurology 2018; 90:464-471. doi:10.1212/WNL.0000000000005055

É médico e também quer ser colunista da PEBMED? Clique aqui e inscreva-se!