Craniotomia ou craniectomia para hematoma subdural agudo?

A evacuação cirúrgica de urgência é necessária para pacientes com hematoma subdural agudo (HSDa) e sinais clínicos atribuíveis a hérnia cerebral ou pressão intracraniana elevada e para esses pacientes que apresentam evidência de deterioração neurológica desde o momento do evento. Diretrizes de um painel de especialistas publicadas em 2006 recomendaram cirurgia para reduzir o risco de morbimortalidade.

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Os limiares clínicos para indicação cirúrgica incluíram uma queda na escala de coma de Glasgow ≥ 2 pontos desde o momento da lesão até a internação hospitalar e a presença de pupilas assimétricas ou fixas e dilatadas. Os limiares de imagem incluíram espessura do HSD > 10 mm ou desvio da linha média > 5 mm, independentemente dos achados clínicos. Volumes maiores de HSD estão associados a piores resultados.

Alguns estudos anteriores analisaram essa escolha, mas com n menor do que 200 pacientes.

Por exemplo, em uma análise de 174 pacientes submetidos à cirurgia, a taxa de mortalidade aumentou com o tamanho da espessura do hematoma de 10% para pacientes com HSD < 10 mm para 90% quando HSD > 30 mm.  Já em outro estudo de tratamento não cirúrgico inicial de 31 pacientes com hematoma subdural agudo (HSDa), a espessura do hematoma > 10 mm e o desvio da linha média > 5 mm na imagem inicial foram associados à deterioração neurológica subsequente e à necessidade de cirurgia.

A evacuação cirúrgica do HSDa é comumente realizada por craniotomia ou craniectomia descompressiva, com incertezas quanto à abordagem preferencial.

Novo estudo

Em um novo estudo multicêntrico com 462 pacientes com HSDa sintomático, publicado no New England Journal of Medicine em abril, o grupo de pesquisadores liderado pelo médico Peter J. Hutchinson, da University of Cambridge, avaliou os resultados funcionais pós-craniotomia e craniectomia durante 12 meses.

Métodos

Eles foram randomizados para craniotomia ou craniectomia descompressiva. O critério de inclusão foi retalho ósseo com diâmetro anteroposterior igual ou superior a 11 cm. O desfecho primário foi a classificação na Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE). Os desfechos secundários incluíram a classificação GOSE aos seis meses e a qualidade de vida avaliada pelo questionário EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L).

Resultados

Os resultados funcionais foram semelhantes entre os grupos em seis e 12 meses. No entanto, a reabordagem dentro de duas semanas foi mais frequente naqueles designados para craniotomia (15% versus 7%), e as complicações da ferida foram mais comuns entre os pacientes designados para craniectomia (12% versus 4%).

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Conclusão

Esses resultados apoiam o uso de qualquer técnica para evacuação cirúrgica de HSDa.  Ela varia de acordo com a gravidade da lesão, experiência/preferência do neurocirurgião e recursos disponíveis.

Mensagem prática

A craniotomia pode ser preferida para minimizar o tempo operatório e as complicações da ferida, enquanto a craniectomia para reduzir o risco de morbidade ou reabordagem por edema cerebral associado.