Conheça nova diretriz sobre dupla-agregação no tratamento do AVC

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Acaba de sair uma nova diretriz para acidente vascular cerebral isquêmico menor (AVCi minor) ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco. O British Medical Journal indica iniciar terapia antiplaquetária dupla com AAS mais clopidogrel para uma melhor profilaxia secundária.

Sabem-se que ambas as condições neurológicas estão relacionadas a uma maior mortalidade e agregam maior risco de novo AVC futuramente: AIT traz risco de aproximadamente 10% em 7 dias, dependendo da escala ABCD2; e AVCi minor tem risco estimado em torno de 12%. No entanto, os guidelines até o momento variam quanto à indicação de dupla-antiagregação (DAA) – veja detalhes abaixo.

Prós e contras

As novas diretrizes foram baseadas numa metanálise com mais de 10 mil pacientes de ensaios clínicos selecionados (CHANCE 2013, FASTER 2007 e POINT 2018) e mostrou que, em 90 dias, a DAA trouxe as seguintes vantagens, em comparação com o uso apenas de AAS:

• menor recorrência de AVC não fatal (risco relativo 0,7 – evidência de grau forte);
• menor incapacidade funcional (risco relativo 0,9 – evidência moderada);
• e maior qualidade de vida (risco relativo 0,81 – evidência moderada).

As evidências que falaram mais a favor de antiagregação com apenas um fármaco foram menor taxa de hemorragia extracraniana não fatal, de volume moderado ou grande (risco relativo 1,7 – evidência moderada); e menos sangramento extracraniano leve (risco relativo 2,22 – evidência forte). Outros desfechos tiveram desempenho semelhantes nos dois tipos de tratamento: AIT recorrente e mortalidade geral, ambos de evidência moderada.

Leia mais: As inovações terapêuticas para o acidente vascular encefálico

Sobre a duração da DAA, foram comparados o período de 10-21 dias versus até 90 dias: ambos os períodos foram semelhantes em relação à diminuição de risco de AVC isquêmico (odds ratio 1,47 – evidência moderada), mas o tempo mais longo resultou em maior taxa de hemorragia moderada/severa (odds ratio 2,22 – evidência forte).

Na prática

Para quem indicar?

• AIT de alto risco (escala ABCD2 maior ou igual a 4)
• Ou AVCi minor (escala NIHSS no máximo 3) e sem sequela incapacitante (escala de Rankin maior que 1, considerado sequela incapacitante)

Como usar?

• Doses: 300mg clopidogrel em dose de ataque (no entanto, varia entre os estudos), seguido de 75mg diários; AAS pode ser usado 75mg a 81mg diariamente, embora no Brasil costuma-se usar 100mg (alguns trials administraram dose de ataque variando entre 75 e 325mg de AAS).
• Iniciar o mais rápido possível após o evento, preferencialmente dentro de 24 horas.
• Usar a DAA por 21dias; em seguida, a maioria dos pacientes provavelmente deve continuar a tomar indefinidamente um único antiagregante (muitas vezes aspirina).
• AAS e clopidogrel podem ser tomados no mesmo instante. O comprimido de AAS deve ser engolido inteiro, mas o clopidogrel pode ser partido.

Contra-indicações:

• Necessidade de anticoagulação – por exemplo, pacientes com FA ou foram oval patente nos quais optou-se por não indicar o fechamento. Por isso, os pacientes com AVCi ou AIT devem ter sua etiologia bem investigada.
• AVC isquêmico extenso, pelo risco aumentado transformação hemorrágica.
• Gravidez e amamentação
• Clopidogrel não deve ser usado em associação a medicações inibidores de bomba de prótons.

Outras ponderações

É importante considerar diversos outros dados para chancelar a indicação de DAA, a fim de se determinar qual paciente terá uma boa relação custo-benefício nesta escolha: por exemplo, antiagregação pode causar sintomas diversos, como diarreia e dispepsia. Ainda, deve-se lembrar que clopidogrel contém lactose, o que pode ser um ponto contra a sua escolha nos casos de intolerância a esta substância. Para pacientes com atividades de risco (quedas, impacto), há risco aumentado de sangramento tanto para o AAS quanto para o clopidogrel.

O que dizem os outros guidelines? A maioria das recomendações até agora indicam antiagregação com um único fármaco e variam quanto à indicação de terapia dupla (alguns mencionam clopidogrel ou dipiridamol):

• AHA 2018: “pode ser benéfica até 90 dias” ³
• Canadá 2017: “selecionar de acordo com o circunstâncias clínicas” ⁴
• Austrália 2017: dupla-antiagregação para AIT e AVCi minor por 3 semanas; para síndrome coronariana aguda ou stent recente, pode ser usado por longo prazo. ⁵
• NICE 2016: indica clopidogrel isolado (para os casos que não toleram, pode ser usado AAS + dipiridamol); não recomenda AAS + clopidogrel, a não ser que haja síndrome coronariana aguda ou stent recente. ⁶

É interessante ainda considerar os valores e as preferências dos pacientes, pois tais decisões acerca do risco-benefício das terapia anti-trombóticas, sob a ótica dos pacientes, já foram discutidas numa revisão sistemática de 2012 ⁷.

Algumas perguntas permanecem não esclarecidas:

• Qual é a dose ideal (ataque e manutenção diária) de clopidogrel ou aspirina?
• Nos AITs de baixo risco, quais são os benefícios e riscos da DAA?
• E nos AVCs maiores, com ou sem trombólise?

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

1. Prasad et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:j656:k5130.
2. Hao et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;363:k5108.
3. Powers et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke2018;49:e46-110.
4. Wein et al. Canadian stroke best practice recommendations: Secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke2018;13:420-43
5. Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management 2017. 2017. https://informme.org.au/en/Guidelines/Clinical-Guidelines-for-Stroke-Management-2017.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management (clinical guideline CG68). 2017. www.nice.org.uk/guidance/cg68.
7. MacLean et al. Patient values and preferences in decision making for antithrombotic therapy: a systematic review: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest2012;141(Suppl):e1S-23S
8. Liu et al. Dual Antiplatelet Therapy for Minor Stroke and High-Risk Transient Ischemic Attack What Have We Learned?. Stroke. 2018;49:2278-2279