Como tratar de pacientes miastênicos com timoma

Embora raro, o timoma é a causa mais comum de massa mediastinal anterior em adultos, representando de 30 a 40% de todas as massas mediastinais anteriores nesta faixa etária.

Uma das funções do timo é auxiliar na manutenção do sistema imunológico ativo. Já nos portadores de miastenia, o timo produz anticorpos que bloqueiam a junção responsável pelo movimento dos músculos, acentuando ainda mais os sintomas de fraqueza muscular e fadiga. Cerca de 20% a 50% dos portadores de miastenia gravis apresentam tumor de timo.

Além da miastenia gravis, outras doenças autoimunes podem se manifestar em pessoas com timoma, como a aplasia de células vermelhas e a hipogamaglobulinemia.

Timoma e miastenia

No caso específico dos miastênicos, outras enfermidades autoimunes podem se manifestar em paralelo, como o câncer hematológico, que afeta glóbulos brancos e vermelhos, e a síndrome miastênica de Lambert-Eaton (LEMS), geralmente associada ao câncer de pulmão.

Logicamente que, quanto mais abalado está o sistema imunológico, maiores são as chances de outras doenças se instalarem, principalmente em pacientes com miastenia.

Diagnóstico

A timectomia é indicada para pacientes com timomas e hiperplasia do timo, uma vez que 40% a 90% dos casos podem ter remissão dos sintomas.

“É fundamental que seja realizada uma avaliação cuidadosa do paciente, levando em consideração a idade, o sexo, a presença de timomas, a evolução da enfermidade e o grau de comprometimento dos músculos do bulbo ou da musculatura respiratória para fazer o procedimento cirúrgico de forma segura”, esclarece o médico neurologista Eduardo Estephan, diretor científico da Associação Brasileira de Miastenia (Abrami).

De acordo com o artigo “Myasthenia Gravis and Thymoma Surgery: A Clinical Update for the Cardiothoracic Anesthesiologist“, publicado no Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, todos os tecidos do timo devem ser removidos para a melhora dos sintomas, podendo levar semanas ou até meses para alcançar a remissão.

O estudo ressalta que os cuidados perioperatórios de pacientes com miastenia gravis programados para ressecção do timo devem ser focados na otimização da função neuromuscular, identificando fatores relacionados à ventilação mecânica pós-operatória e evitando gatilhos associados a crises miastênicas ou colinérgicas.

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As técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, o uso de analgesia regional e prevenção ou a administração criteriosa de drogas bloqueadoras neuromusculares (BNM) são recomendadas durante o período perioperatório.

No pré-operatório, a dose total do anestésico deve ser reduzida devido a sua ação na transmissão neuromuscular. Para reduzir o risco de intubação prolongada é prudente utilizar técnicas de anestesia regional, quando possível, e evitar a ventilação mecânica. Segundo os autores do artigo, o procedimento está associado a maiores níveis de dor e recuperação pós-operatória mais lenta.

A analgesia peridural tem sido usada com sucesso em pacientes com timectomia, pois reduz o consumo de opioides intravenosos e anestésicos gerais, além de estar associada a uma melhor função pulmonar após a cirurgia, acelerando a recuperação dos pacientes.

A conclusão do estudo é que as técnicas minimamente invasivas devem ser consideradas, uma vez que reduzem a morbidade e aumentam as chances de recuperação. Além disso, a analgesia pós-operatória deve incluir técnicas de anestesia combinadas com analgésicos não opioides.

“O procedimento cirúrgico em miastênicos precisa ser criterioso, assim como a avaliação clínica e o exame físico, que devem ser complementados com exames laboratoriais, teste de função pulmonar e cardiocirculatória. A administração de medicamentos e a vigilância contínua nos primeiros dias do pós-operatório são fundamentais para a recuperação segura dos pacientes e o sucesso do tratamento”, conclui Eduardo Estephan.

*Esse artigo foi revisado pela equipe médica da PEBMED

Referências bibliográficas:

• Cata JP, et al. Myasthenia Gravis and Thymoma Surgery: A Clinical Update for the Cardiothoracic Anesthesiologist. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Volume 33, Issue 9, September 2019, Pages 2537-2545 https://doi.org/10.1053/j.jvca.2018.07.036
• Timoma acomete metade dos miastênicos acima de 30 anos. Portal Miastenia. Maio 2021. https://www.miastenia.com.br/miastenia-grave/timoma-acomete-metade-dos-miastenicos-acima-de-30-anos/