Como manejar o trauma crânio-encefálico (TCE) em lugares com poucos recursos?

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) consiste hoje em um grave problema de saúde pública que afeta sobretudo os países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, onde a frouxidão das leis e a falta de educação primária figuram como principais agentes catalisadores do elevado número de eventos traumáticos associados ao tráfego, com gigantesco impacto sobre a qualidade de vida dos afetados e sobre os gastos públicos com as vítimas diretas e indiretas¹.

Dentro desse contexto de poucos recursos, alta incidência e baixo acesso à saúde de qualidade, ter estratégias para o manejo desse perfil de pacientes neurocríticos em unidades sem recursos avançados é interessante e pode fazer a diferença na prática clínica².

Avaliação neurológica seriada

O exame neurológico sempre foi e sempre será o principal aliado na avaliação e seguimento dos pacientes neurocríticos em geral. A escala de coma de Glasgow ainda é a mais utilizada, apesar de algumas limitações, por ter uma alta taxa de compatibilidade inter-examinadores e por ter boa predição de prognóstico³. O brain trauma foundation considera como TCE grave os pacientes com Glasgow menor ou igual a 8 e serve inclusive como um dos indicadores para colocação de pressão intracraniana invasiva. Outras escalas como a FOUR (Full Outline of Unresponsiveness) agregam outros dados, mas ainda não são amplamente utilizadas por não serem tão conhecidas. Independente da escala, uma avaliação neurológica completa deve incluir no chamado neurocheck 2\2h:

• Escala de coma de Glasgow
• Motricidade e sensibilidade nos quatro segmentos
• Exame das pupilas
• Reflexos de tronco cerebral

Nos pacientes sedados esses parâmetros perdem a acurácia, mas os reflexos de tronco costumam estar preservados. Alterações no neurocheck devem ser imediatamente avaliadas e consideradas como demanda para novo exame de imagem.

Avaliação por imagem

O uso da tomografia de crânio sem contraste é fundamental no diagnóstico e seguimento de lesões intracranianas nesse perfil de pacientes. Idealmente, uma tomografia deve ser obtida dentro das primeiras quatro horas do trauma e repetida nas 24h e 72h subsequentes, ou se houver mudança no exame neurológico em qualquer tempo. A tomografia permite avaliar a presença de lesões com efeito de massa que podem ser evacuadas, dar uma noção evolutiva do quadro e permitir ainda uma avaliação de prognóstico, sobretudo através da escala de Marshall, a mais utilizada por neurointensivistas e neurocirurgiões na tomada de decisões e avaliação de prognóstico dos casos.

Um estudo recente publicado, que tomou por definição de hipertensão intracraniana (HIC) uma PIC > 22 mmHg por mais de 10 minutos, conseguiu discriminar com sensibilidade de 93.6% e especificidade de 42.3% a presença de HIC com uso de critérios simples na tomografia. A presença de HIC é feita quando há um critério maior ou dois menores. Ou seja, a monitorização da PIC deve ser um complemento ao exame neurológico e de imagem, não um substituto.

Avaliação tomográfica para afastar hipertensão intracraniana

Critérios maiores	Critérios menores
Compressão de cisternas basais	Glasgow motor <=4
Desvio de linha média > 5 mm	Anisocoria
Lesão com efeito de massa não evacuada	Foto-reatividade pupilar anormal
	Escore de Marshall tipo III

Outros métodos como o doppler transcraniano, diâmetro da bainha do nervo óptico e pupilometria ainda passam por validação adequada.

Os cuidados neurointensivos

O cerne dos cuidados neurointensivos gira em torno da PIC, apesar de evidências cada vez mais crescentes mostrarem que esse não é o melhor caminho. Um grande estudo randomizado (BEST-TRIP ⁷) não mostrou diferenças entre desfechos clínicos e mortalidade nos grupos com ou sem monitorização por PIC.

Em um cenário onde dispositivos como microdiálise cerebral, pletismografia de O2 ou mesmo a PIC não são factíveis, fazer um bom “feijão com arroz” de suporte é o mais importante. Precisamos lembrar que nosso objetivo do cuidado é evitar a lesão secundária. Em suma, num cenário de poucos recursos, a proposta deve ser de implementar todas as medidas para neuroproteção e ficar atento aos sinais de HIC para abordagem quando indicado, ou seja, garantir estabilização hemodinâmica e ventilatória precoces, mantendo homeostase adequada e manejando a HIC quando presente. As principais metas de neuroproteção estão sumarizadas abaixo:

Metas de estabilização para neuroproteção
Temperatura central	Entre 36 a 37.5ºC
Status volêmico	Euvolemia guiada por métodos dinâmicos
Natremia	Na entre 140 a 150 mEq\L
Hemoglobina	Hemoglobina entre 7 a 10 g\dL
Glicemia	Glicemia entre 110 a 180 mg\dL
Oxigenação	SaO2 > 92 e 98% e PaO2 entre 70 a 100 mmHg
Normocapnia	PaCO2 entre 35 a 40 mmHg
Pressão arterial sistólica	Entre 110 e 140 mmHg
Pressão arterial média	Entre 60 e 80 mmHg
Pressão de perfusão cerebral	Entre 65 e 75 mmHg
Metabolismo e consumo de O2 cerebral	Sedação por pelo menos 48h com PIC estável

 

Pressão intracraniana	Abaixo de 22 mmHg
Soluções volêmicas usadas	Evitar hipotônicas (Balanceadas e glicosado)
Anticonvulsivante profilático (por sete dias)	Pacientes com crise convulsiva ou que tenham risco elevado como fraturas com afundamento, lesões penetrantes de crânio, contusões cerebrais ou hematomas extra-axiais
Medidas gerais	Cabeceira centralizada e elevada a 30º

O manejo da hipertensão intracraniana

Uma vez que todas as medidas acima tenham sido tomadas e seguidas com rigor, o seu paciente ainda assim pode evoluir com hipertensão intracraniana sintomática e demandará de medidas para resolução do quadro. A primeira medida a ser tomada é sempre complementar com um exame de imagem por tomografia simples, visando afastar complicações que possam demandar de abordagem cirúrgica emergencial. Quando não há conduta cirúrgica a ser tomada de imediato, as coisas ficam mais difíceis.

Diversos protocolos e guidelines foram desenvolvidos e publicados, todos tratando a HIC de forma escalonada ou por linhas de tratamento que vão desde a sedação plena até à craniectomia descompressiva, que vem sendo muito questionada após os resultados do RESCUE-ICP ⁸. Podemos entrar em uma longa discussão sobre os métodos como a terapia hiperosmolar ou hipocapnia de resgate, porém o mais importante é saber que todas elas são apenas pontes para uma conduta definitiva, seja ela qual for. Todas essas propostas de tratamento não são inócuas e possuem graves complicações quando usadas em excesso ou por tempo prolongado.

Um protocolo interessante que tem boa aplicabilidade no cenário de poucos recursos consiste do CREVICE ⁹, com uma interessante abordagem escalada para tratamento de HIC. Esse mesmo grupo, resolveu unir os participantes da América Latina e publicar um guideline específico para cenário de poucos recursos, dando uma interessante visão de abordagem para cenários do tipo ¹⁰.

Leia também: Pesquisa monitora pressão intracraniana antes e depois das sessões de hemodiálise utilizando método não invasivo

Conclusão

O manejo do TCE grave em cenário de poucos recursos é desafiador e pode ainda ser assustador quando pensamos na indisponibilidade de monitorização por PIC, porém temos evidências crescendo sobre o baixo impacto que métodos de monitorização isolados têm sobre os desfechos. Não adianta instalar um cateter de PIC se eu não mantenho o meu paciente euvolêmico, euglicêmico, com boa natremia…. Ou seja, mais importante do que métodos avançados de monitorização é dispor de um bom suporte de neuroproteção e uma tomografia simples de crânio, onde boas condutas e decisões podem ser tomadas independente do serviço em que esteja. O uso de protocolos de manejo da HIC como o CREVICE adaptado ao cenário de poucos recursos pode ser bastante útil no dia a dia de intensivistas e emergencistas e merecem serem lidos.

Referências bibliográficas: 

1. GBD 2016 Traumatic and Spinal Cord Injury Collaborators. Global, regional and national burden of traumatic brain injury and spinal cord injury, 1990– 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study Lancet Neurol 2019; 18:56–87.
2. Godoy DA, Rabinstein How to manage traumatic brain injury without invasive monitoring? Curr Opin Crit Care. 2022 Jan 14. doi: 10.1097/MCC.0000000000000914. Epub ahead of print. PMID: 35034077.
3. Teasdale G, Maas A, Lecky F, et al. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of Lancet Neurol 2014; 13:844–854.
4. Chesnut RM, Temkin N, Videtta W, et Consensus-Based Management Protocol (CREVICE Protocol) for the treatment of severe traumatic brain injury based on imaging and clinical examination for use when intracranial pressure monitoring is not employed. J Neurotrauma 2020; 37:1291–1299.
5. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991; 75(Suppl): S14–S20.
6. Alali AS, Temkin N, Barber J, et A clinical decision rule to predict intracranial hypertension in severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2018; 8:1–8.
7. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain N Engl J Med 2012; 367:2471–248.
8. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Trial of Decompressive Craniectomyfor Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30. doi: 10.1056/NEJMoa1605215. Epub 2016 Sep 7. PMID: 27602507.
9. Protocol (CREVICE Protocol) for the treatment of severe traumatic brain injury based on imaging and clinical examination for use when intracranial pressure monitoring is not J Neurotrauma 2020; 37:1291–1299.
10. Godoy DA, Videtta W, Santa Cruz R, et al. General care in the management of severe traumatic brain injury: Latin American Med Intensiva (Engl Ed) 2020; 44:500–508.