COMIN 2026: Desafios dos cuidados críticos em pacientes neurológicos

Durante o VIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Neurológica (COMIN 2026), o Dra. Rosa Goldstein Alheira Rocha e Dr. Salomon Soriano Ordinola Rojas conduziram a sessão temática junto dos palestrantes: Dr. Ricardo Goulart Rodrigues, Dra. Cassia Righy Ashinotsuka e Dr Rogerio Passos. Leia abaixo as principais novidades e tópicos abordados. 

Raciocínio Clínico 

O manejo do paciente neurocrítico exige equilíbrio entre proteção cerebral e suporte sistêmico. A pergunta central é: como manter perfusão e oxigenação cerebral adequadas sem agravar a lesão secundária?
A ventilação mecânica deve ser ajustada para evitar hipoxemia e extremos de CO₂, que impactam diretamente a pressão intracraniana e o fluxo cerebral.
O neuroprognóstico deve ser multimodal e sequencial, integrando exame clínico, neuroimagem e neuromonitoração, evitando decisões precoces.
Em cenários complexos, como ECMO, o raciocínio deve considerar o risco aumentado de complicações neurológicas (isquemia, hemorragia, delirium).
A condução é dinâmica, guiada pela evolução clínica, com foco em preservar função cerebral e reduzir morbimortalidade. 

Dr. Ricardo Goulart Rodrigues: Ventilação Mecânica em pacientes com lesão cerebral: reforça a questão da proteção do cérebro, pulmões e diafragma nestes pacientes, sendo muito importante a monitoração da PIC e a PCC.  Evitar hipoxemia e hipercapnia → PaO₂ > 60 mmHg | SpO₂ > 94%, → PaCO₂ 35–40 mmHg (evitar hipercapnia → ↑ PIC);  Controle rigoroso da PIC → Hiperventilação apenas temporária em herniação iminente; Ventilação protetora pulmonar → VT: 6–8 mL/kg (peso predito); → Driving pressure ↓ (ideal < 15 cmH₂O); PEEP com cautela → Evitar níveis elevados que aumentem a pressão intratorácica → ↑ PIC, → Ajustar conforme complacência e estabilidade hemodinâmica; Sincronia paciente–ventilador → Sedação adequada (evitar tosse, esforço excessivo); Monitoração integrada → Gasometria + PIC + PAM → manter PPC adequada; Evitar extremos → Hiperventilação prolongada → Hipercapnia permissiva (geralmente contraindicada). 

Dra. Cassia Righy Ashinotsuka: Neuroprognóstico – onde estamos? 

O neuroprognóstico evoluiu para uma abordagem multimodal, sequencial e baseada no tempo, evitando decisões precoces. A avaliação deve integrar exame clínico, neuroimagem, eletrofisiologia e biomarcadores, sempre considerando o impacto de sedação e disfunções metabólicas.
Não há um único marcador definitivo: a combinação de métodos aumenta a acurácia e reduz erros prognósticos.
A tendência atual é postergar decisões irreversíveis, com foco em reavaliação contínua e alinhamento com objetivos de cuidado, priorizando desfechos funcionais e qualidade de vida. 

Dr. Rogerio Passos: Complicações neurocríticas da ECMO 

A ECMO está associada a alto risco de eventos neurológicos, incluindo AVC isquêmico, hemorragia intracraniana, crises epilépticas e delirium. Esses eventos resultam da interação entre anticoagulação sistêmica, inflamação, alterações hemodinâmicas e microembolização. A monitoração neurológica contínua é essencial, com uso de exame clínico seriado, neuroimagem e métodos complementares quando disponíveis.
O desafio central é equilibrar anticoagulação e risco hemorrágico, garantindo suporte extracorpóreo seguro sem comprometer o cérebro. Reforça o risco de trombose e de Sindrome de Harlequim. 

Limitações e Desafios 

• Equilíbrio ventilatório delicado: ajuste de CO₂ e PEEP pode impactar diretamente a hemodinâmica cerebral;  

• Incerteza prognóstica: dificuldade em definir desfechos precoces, especialmente sob sedação e suporte avançado;  

• Monitoração limitada: acesso restrito a neuromonitoração avançada (PIC, PbtO₂, Doppler transcraniano);  

• Complicações associadas: alto risco de lesões secundárias (edema, hemorragia, delirium, crises epilépticas);  

• ECMO e cérebro: aumento do risco de eventos neurológicos (AVC isquêmico/hemorrágico) e desafios na anticoagulação;  

• Variabilidade de práticas: ausência de protocolos uniformes em ventilação, neuroprognóstico e manejo em ECMO;  

• Integração multiprofissional: necessidade de equipes altamente treinadas e fluxos bem definidos;  

• Desfechos a longo prazo: dificuldade em alinhar intervenções intensivas com qualidade de vida e recuperação funcional. 

 

Mensagens Práticas 

• Proteger simultaneamente cérebro, pulmões e diafragma; 

• Evitar hipoxemia e extremos de CO2 (manter PaCO2 35-50 mmHg); 

• Utilizar PEEP com cautela para não elevar a PIC; 

• Realizar neuroprognóstico multimodal e sequencial; 

• Considerar sedação e fatores metabólicos na avaliação; 

• Priorizar desfechos funcionais e qualidade de vida; 

• Reconhecer o risco neurológico quando em uso de ECMO; 

• Integrar suporte extracorpóreo com proteção cerebral; 

• Todos os pacientes que usam ECMO desenvolvem PICS (Síndrome Pós-alta hospitalar).