Com tratar o Traumatismo Cranioencefálico Pediátrico Grave?

O traumatismo cranioencefálico (TCE) nas crianças pode causar morte, dependência de cuidadores para atividades de vida diária e déficit neurológico permanente. Neste artigo, destacaremos as recomendações mais importantes feitas pelo último consenso e diretrizes de tratamento de Traumatismo Cranioencefálico Pediátrico Grave publicadas em 2019 na revista Pediatric Critical Care Medicine e elaborados por um comitê formado pela Fundação de Trauma Cerebral, pela Associação Americana de Neurocirurgiões e pelo Congresso de Neurocirurgiões.

O que é o traumatismo cranioencefálico grave?

Considera-se que o TCE é grave quando o paciente está comatoso com escala de coma de Glasgow ≤ 8. Os cuidados primordiais para a vítima de TCE grave são:

1. Intubação endotraqueal para garantir via aérea segura;
2. Visar adequada ventilação, oxigenação e sedoanalgesia;
3. Realização de Tomografia Computadorizada de Crânio (TCC) para avaliação da lesão cerebral e definição se é um caso neurocirúrgico; e
4. Monitorizar a pressão intracerebral (PIC) com o alvo de obter adequada pressão de perfusão cerebral (PPC) ≥ 40 mmHg, também manter a concentração de hemoglobina ≥ 7 gL e a Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral ≥ 10 mmHg.

O consenso destaca que a monitorização da PIC é fundamental para guiar o tratamento.

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Abordagem de paciente com quadro de herniação cerebral iminente

O primeiro passo consiste no reconhecimento de sinais de herniação cerebral iminente como uma emergência. Esses sinais refletem a hipertensão intracraniana e variam conforme a região da herniação:

• transtentorial: midríase bilateral, bradicardia e postura de descerebração (com extensão de membros superiores e inferiores) ao fazer estímulo doloroso;
• pelo forame magno: nistagmo horizontal, hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia;
• subfalcina: paresia uni ou bilateral.

Devemos tratar quadro de herniação cerebral iminente com:

1. hiperventilação manual com ambu (bolsa autoinsuflável) com reservatório acoplada em máscara ou tubo endotraqueal com fração inspirada de oxigênio (FiO2) a 100% até reverter a dilatação pupilar.
2. administrar solução hiperosmolar -> infusão rápida em 10 min via endovenosa (EV) de:
   • manitol na dose de 0.5 a 1 g/kg OU
   • Salina hipertônica a 3%* de 1 a 3mL/kg (dose máxima: 250mL)
3. Manutenção da estabilidade hemodinâmica.
4. Se o paciente estiver com Derivação Ventricular Externa (DVE) funcionante, deve-se abrir a DVE e seu nível deve ser reduzido momentaneamente até 0 cmH2O ao nível do trago da orelha.

*A salina hipertônica a 3% pode ser feita com a mistura de 15mL de NaCl a 20% com 85 mL de água destilada.

Tratamento de Suporte diante de TCE grave

As principais medidas de suporte para paciente com TCE grave devem ser:

1. Adequada sedoanalgesia combinando midazolam com morfina/fentanil.
2. Ajustes da Ventilação Mecânica Invasiva:
   • FiO2 para atingir saturação periférica de oxigênio (SpO2 de 93 a 99%) e PaO2 de 90 a 100 mmHg, se possível titular PEEP (pressão positiva ao final da expiração) para manter FiO2 < 50%.
   • Os protocolos mais recentes não mencionam qual seria a melhor PEEP a ser usada, os protocolos antigos falam em PEEP que varia de 3 a 10 cmH2O.
   • O consenso recomenda que o volume minuto seja ajustado para atingir PaCO2 entre 35 e 40 mmHg.
3. Manter normotermia e tratar hipertermia.
4. Manter euvolemia e visar débito urinário > 1 mL/kg/h e Pressão Venosa Central (PVC) entre 4 e 10 mmHg em alguns protocolos revisados ou entre 8 e 12 mmHg em outro protocolo revisado. O comitê do consenso defende a prescrição de Soro Fisiológico a 0,9% nas primeiras 48h para os pacientes mais velhos e para os mais novos já iniciar aporte de glicose junto com o Soro Fisiológico para evitar hipoglicemia. Fazer controle da glicemia para evitar hiperglicemia e hipoglicemia. Também defende que o alvo de natremia inicial deve ser > 140 mEq/L. Em algumas situações, pode ser necessário manter natremia superior a 150 mEq/L nas terapias hiperosmolares. Iniciar suporte nutricional o mais precocemente possível idealmente até 72 h.
5. Manter Hemoglobina ≥ 7 g/dL.
6. Tratamento de coagulopatia: ainda é difícil determinar qual é o tratamento ideal para coagulopatia diante de TCE grave.
7. Recomendação de manter a cabeceira elevada a 30° com a cabeça centrada/posição neutra.
8. Sobre o uso de anticonvulsivantes e uso contínuo de eletroencefalografia (EEGc), o comitê que fez as diretrizes não chegou a um consenso sobre seu uso generalizado. Se for usar anticonvulsivante, prescrever levetiracetam ou fenitoína. O uso de EEGc tem evidência diante de pacientes que estão sob efeito de bloqueio neuromuscular e é usado para reconhecer estado de mal epiléptico subclínico.

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Tratamento de 1ª linha para Hipertensão Intracraniana

A manutenção de PIC > 20 mmHg por pelo menos 5 min demanda intervenção médica para reduzir a PIC e aumentar a PPC como:

1. Drenagem liquórica pela DVE.
2. Caso não funcione, fazer preferencialmente bolus de salina hipertônica a 3% ou, como 2ª opção, usar manitol. Evitar o uso de salina hipertônica nos casos de plaquetopenia < 100.000 m³, INR > 1,4 e/ou aumento da creatinina > 2x seu valor basal.
3. Se a terapia hiperosmolar não funcionar, otimizar sedoanalgesia e avaliar bloqueio neuromuscular.

Monitorizar pressão arterial média (PAM), temperatura corporal, gasometria arterial, eletrólitos, função renal e capnografia. Alguns protocolos sugerem a manutenção de PAM > 65 mmHg e outros PAM > 95 mmHg. Outros protocolos sugerem que a Pressão Arterial Sistólica (PAS) seja mantida > [70+(2 x idade)] mmHg de 1 a 10 anos de idade ou, para maiores de 10 anos de idade, PAS seja > 95 mmHg e < 140 mmHg.

É importante melhorar a PPC avaliando necessidade de infusão de volume ou prescrição de vasopressores.

Também devemos visar manter a Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral (PbrO2) mínima de 10 mmHg. Para aumentar a PcerO2, podemos aumentar a FiO2, os vasopressores e avaliar transfusão de hemácias. Por vezes, a PPC e PIC estão adequadas, mas a PbrO2 permanece baixa, deve-se então avaliar a redução do volume minuto para tentar aumentar o fluxo sanguíneo cerebral, mantendo PIC em nível aceitável.

Tratamento de 2ª linha para Hipertensão Intracraniana

Caso o tratamento de 1ª linha não funcione, convém:

1º) Repetir TC de crânio para avaliar se há indicação neurocirúrgica como craniectomia descompressiva e/ou drenagem de hematoma subdural ou intraparenquimatoso.

2º) Outras terapias de 2ª linha são: infusão de barbitúricos, hipotermia moderada tardia, hiperventilação induzida e terapia hiperosmolar.

A infusão de barbitúricos principalmente do pentobarbital deve ser avaliada quando a hiperventilação e terapia hiperosmolar falharam em deixar PIC < 25 mmHg. Se a infusão contínua de pentobarbital conseguir manter PIC < 20 mmHg por 24 horas, avaliar reduzir e desmamar em 24h a 96h. Se os barbitúricos também falharem, pode-se avaliar craniectomia descompressiva se ainda não tiver sido feita. É importante atentar para o manejo hemodinâmico do paciente e avaliar necessidade de uso de vasopressores para manter PPC adequada.

A hipotermia moderada tardia considerada por alguns protocolos manter o paciente com temperatura de 32 a 33 °C e por outros de 34 a 35 °C deve ser avaliada.

A terapia hiperosmolar com alvo de manter natremia entre 155 e 160 mEq/L, a hiperventilação para induzir hipocapnia entre 15 e 30 mmHg e uso de pentobarbital 2 a 4 mg/kg/h via endovenosa (EV) podem ser associados para tratar HIC refratária que dura > 24h. A PbrO2 ajuda a avaliar se a hiperventilação está induzindo ou não redução da oxigenação cerebral. Alguns serviços brasileiros fazem infusão contínua de salina hipertônica a 3% 0,1 a 1 mL/kg/h via EV assim como o protocolo do Hospital Pediátrico Barbara Bush.

Desmame terapêutico

Diante de um paciente que apresente PIC, PPC e PbrO2 normais e estáveis por 12h a 24h, deve-se avaliar o início do desmame dos tratamentos acompanhando a evolução do paciente clinicamente e com adequada monitorização.

Conclusão

Este consenso e suas diretrizes destacam a importância do cuidado intensivo com os pacientes com TCE grave e que a monitorização da PIC é fundamental para guiar o tratamento.

Referências bibliográficas:

• Kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, Adelson D, Carney N, Vavilala MS, Selden NR, Bratton SL, Grant GA, Kissoon N, Reuter-Rice KE, Wainwright MS. Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies. Pediatric Critical Care, 2019;20(3). doi: 10.1097/PCC.0000000000001737.
• Mick N, Roan M, Ferguson M., Wilson J. Guidelines for the Management of Pediatric Traumatic Brain Injury. 2019: The Barbara Bush Children’s Hospital at Maine Medical Center. Disponível em https://mainehealth.org/-/media/mainehealth/pdfs/clinical-guidelines-and-resources/emergency-medicine/emergency-medicine-protocols/major-pediatric-traumatic-brain-injury.pdf?la=en acessado em 15/07/2020.
• Teng S, Chong S. Pediatric traumatic brain injury—a review of management strategies. Journal of Emergency and Critical Care Medicine, North America, 2, feb. 2018. Disponível em: http://jeccm.amegroups.com/article/view/4094.