Cemiplimabe para metástases cerebrais no câncer de pulmão

A presença de metástases cerebrais nos pacientes portadores de câncer de pulmão não pequenas células piora significativamente o seu prognóstico. Sabemos que elas são detectadas em 10% dos pacientes e em 26% naqueles com estádio IV ao diagnóstico inicial. Historicamente, o tratamento para esses pacientes era limitado à radioterapia e quimioterapia, com resultados discretos e sobrevida média inferior a um ano. A imunoterapia, especialmente os inibidores PD-1/PD-L1, revolucionou o tratamento oncológico nos últimos anos, mas ainda havia incertezas sobre sua eficácia nas metástases cerebrais, principalmente devido à presença da barreira hematoencefálica e à exclusão desses pacientes em muitos ensaios clínicos prospectivos e randomizados. 

Este estudo é relevante porque: 

– Preenche uma lacuna clínica: ele avalia o uso do cemiplimabe (um anti-PD-1) em pacientes com metástases cerebrais sintomáticas e já tratadas previamente com radioterapia, um grupo frequentemente subrepresentado nos estudos clínicos. 

– Oferece dados robustos: é uma subanálise do ensaio de fase 3 EMPOWER-Lung 1, com seguimento prolongado (quase cinco anos), e, portanto, proporcionando informações sobre sobrevida e qualidade de vida. 

– Impacto na prática: se comprovadamente eficaz, o cemiplimabe pode se tornar uma opção de primeira linha, evitando os efeitos colaterais da quimioterapia e das terapias-alvo e melhorando os desfechos clínicos. 

 

Método do estudo 

É uma análise exploratória do ensaio EMPOWER-Lung 1, que estudou pacientes em estádio IIIB/IIIC ou IV (mais detalhes presentes no artigo original). Para a subanálise aqui apresentada, foram separados os pacientes com expressão de PD-L1 ≥50% para receber cemiplimabe (350 mg IV a cada três semanas até 108 semanas) ou quimioterapia padrão (doublet de platina à escolha do médico por quatro a seis ciclos). 

Critérios de inclusão: pacientes com metástases cerebrais sintomáticas tratadas previamente com radioterapia, mas sem necessidade de confirmação de estabilidade por imagem após. 

Desfechos primários: sobrevida global (tempo até o óbito) e sobrevida livre de progressão (tempo até a piora da doença com progressão documentada). 

Avaliação secundária: qualidade de vida (usando questionários validados como o EORTC QLQ-C30) e segurança do tratamento. 

Os principais pontos fortes desse estudo são seu seguimento longo (mediana de 55 meses), análise centralizada por comitê independente para evitar vieses e inclusão de desfechos relatados pelos pacientes, como fadiga e status emocional. 

As limitações são um subgrupo pequeno (apenas 69 pacientes com metástases cerebrais) e ele não avaliou pacientes com metástases não tratadas ou assintomáticas. 

 

População Envolvida 

• Mediana de idade: 60–62 anos (cemiplimabe – quimioterapia).
• Predomínio de homens (82–97%) e tabagistas (80–85%).

A maioria tinha histologia não escamosa (74–85%), que sabidamente tem maior probabilidade gerar metástases cerebrais. 

Todos receberam radioterapia para as metástases cerebrais, mas sem exigência de resposta confirmada radiologicamente, bastando apenas estabilidade do quadro clínico. 

 

Resultados 

Os resultados foram impressionantemente positivos para o grupo com metástases cerebrais: 

– Sobrevida global: Cemiplimabe: 52,4 meses vs. quimioterapia: 20,7 meses. 

Redução de 60% no risco de morte (hazard ratio 0,40). 

– Sobrevida livre de progressão: Cemiplimabe: 12,5 meses vs. quimioterapia: 5,3 meses. 

– Taxa de resposta objetiva: 55,9% com cemiplimabe vs. 11,4% com quimioterapia. 

– Controle das metástases cerebrais: apenas 14,7% dos pacientes no braço do cemiplimabe tiveram progressão intracraniana (vs. 20% na quimioterapia). 

– Qualidade de vida: melhoras significativas nas escalas de saúde global, status emocional, redução de fadiga e perda de apetite com cemiplimabe. 

– Segurança: menos efeitos graves com cemiplimabe (35% vs. 60% com quimioterapia). 

Efeitos colaterais comuns: fadiga, prurido e hipertireoidismo (este último relacionado à imunoterapia).

 

Mensagem prática 

• Para a prática clínica:

O cemiplimabe é uma opção viável e segura para pacientes com metástases cerebrais sintomáticas e PD-L1 alto, oferecendo melhor sobrevida prolongada e melhor qualidade de vida. Esses dados desafiam a ideia de que a barreira hematoencefálica limita totalmente sua ação. 

• Para a formação médica:

Esse estudo incluiu pacientes “reais” (com metástases sintomáticas), diferente de outros que exigem doença assintomática e estável radiologicamente, portanto ele reflete mais fielmente a prática diária ambulatorial do oncologista 

Desfechos como fadiga e status emocional são tão relevantes quanto sobrevida, especialmente nas doenças avançadas, e devem ter sua análise levada em consideração no desenho do estudo. 

• Perguntas que o estudo deixa em aberto:

E os pacientes com metástases cerebrais não tratadas e/ou assintomáticos? Será que o cemiplimabe poderia substituir ou complementar a radioterapia em alguns casos? 

Como prever quais pacientes terão resposta duradoura? 

 

Conclusão 

Esse estudo reforça o papel da imunoterapia como pilar fundamental no tratamento do câncer de pulmão avançado, mesmo na presença de metástases cerebrais sintomáticas. Entender esse avanço é crucial, pois ele está redefinindo o padrão do cuidado e oferecendo mais esperança onde antes havia poucas opções, e nos mostrando novos efeitos colaterais que o médico clínico, na enfermaria ou emergência, deve ter conhecimento para saber manejar adequadamente.