AVC hemorrágico: dicas para o manejo clínico

Há vários tipos de AVC hemorrágico: hematoma extra-axial (sub ou epidural); hemorragia subaracnoide (aneurismática ou traumática); e a hemorragia intraparenquimatosa (“hematoma intraparenquimatoso”), que pode ser espontânea ou secundária a alguma outra patologia (transformação hemorrágica de um AVC isquêmico, por exemplo). No caso dos intraparenquimatoso, além da decisão sobre se deve ser drenado ou não (que varia em cada caso e deve envolver o neurocirurgião), há diversos outros aspectos acerca do manejo clínico que merecem alguns lembretes.

QUAL É O TAMANHO DESTE HEMATOMA?

O cálculo do volume de sangue pode ser feito de diversos modos, mas uma dica rápida é multiplicar os três diâmetros (no corte axial, os dois maiores; e no corte coronal, o diâmetro maior) e então dividir pela metade: A x B x C /2.

COMO PREVER A MORTALIDADE?

Uma escala simples que dá pontos a alguns parâmetros ajuda a estimar o risco de morte num AVC intraparenquimatoso.

Escala de Glasgow:

• 3 a 4 = 02 pontos
• 5 a 12 = 01 ponto
• 13 a 15 = zero

Volume do hematoma:

• 30ml ou mais = 01 ponto
• < 30ml = zero

Idade:

• 80 anos ou mais = 01 ponto
• < 80 anos = zero

Origem infratentorial (= “fossa posterior”, isto é, cerebelo ou tronco encefálico):

• Sim = 01 ponto
• Não = zero

Hemoventrículo:

• Sim = 01 ponto
• Não = zero

A soma destes pontos vai indicar provável mortalidade em 30 dias:

• 1 ponto – 13% chance de morte
• 2 – 26
• 3 – 72%
• 4 – 97%
• 5 – 100%

QUANTO ABAIXAR A PRESSÃO ARTERIAL?

Se mantivermos alta a PA, há o risco de aumentar o sangramento; se abaixarmos demais, há o risco teórico de provocar isquemia numa área que já está sofrendo. Diversos estudos vem tentando responder esta questão, mas ainda há controvérsias.

Por enquanto, sabe-se que a PA sistólica pode ser baixada para 140 mmHg; parecia ser seguro uma redução abaixo deste valor (estudo Ineract-2, de 2013), mas não demonstrou benefício clínico nesta conduta mais intensiva e esta dúvida se manteve num estudo mais recente (Atach-2, 2016).

QUAL TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA É PREOCUPANTE?

Após um AVC isquêmico, é necessário realizar uma segunda TC quando há piora neurológica ou então em 24h-48h como controle (independente de piora neurológica). Nestas situações, ocasionalmente surgem sinais de sangramento que não havia; alguns desses são menores (apenas infarto hemorrágico), enquanto outros já podem ser chamados de hemorragia intraparenquimatosa. Como eles podem ou não estar associados a sintomas e como há dúvida sobre quando é preciso suspender antiagregantes ou mesmo se devemos chamar o neurologista, há uma classificação que nos orienta:

• HI1: Infarto hemorrágico tipo 1 – apenas petéquias nas margens da isquemia
• HI2: Infarto hemorrágico tipo 2 – petéquias confluentes dentro da área de isquemia, sem efeito de massa
• PH1: Hemorragia intraparenquimatosa tipo 1 – ocupa até 30% da area da isquemia, podendo haver algum efeito de massa
• PH2: Hemorragia intraparenquimatosa tipo 2 – ocupa mais do que 30%, com efeito de massa importante.

Esta última classificação é a que demanda maiores esforços terapêuticos.

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Referências Bibliográficas:

• Silver, Stroke 2016. Review of the systolic blood pressure intervention trial for hypertension management. How low to go for patients with stroke? Stroke 2016.
• INTERACT2, NEJM 2013. Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. NEJM 2013.
• Qureshi, NEJM 2016. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. NEJM 2016.
• Morgenstern, Stroke 2010. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.
• Hemphill, Stroke 2001. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage.