Associação entre o índice neurológico pupilar e os desfechos funcionais em UTIP

Nos últimos anos, apesar da melhoria na sobrevida em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), até 25% dos sobreviventes desenvolvem novos comprometimentos funcionais ou cognitivos, o que destaca a necessidade de ferramentas prognósticas confiáveis, particularmente para avaliação neurológica precoce. Os escores de mortalidade existentes, como o Pediatric Risk of Mortality III Score (PRISM-III) e o Pediatric Index of Mortality (PIM), e modalidades diagnósticas, como eletroencefalograma (EEG) e ressonância magnética (RM), fornecem informações úteis, porém limitadas, que demandam muitos recursos e têm tempo restrito, além de apresentarem correlação inconsistente com os desfechos em longo prazo. 

O reflexo fotomotor pupilar (pupillary light reflex – PLR) oferece uma avaliação simples e repetitiva à beira do leito. A pupilometria automatizada (PA) fornece medidas objetivas e confiáveis ​​por meio do índice neurológico pupilar (neurologic pupillary index – NPi), que demonstrou valor prognóstico em lesão cerebral aguda em adultos e está sendo cada vez mais adotado em cuidados intensivos. Embora seguro e amplamente utilizado em ambientes pediátricos, as evidências que sustentam sua utilidade prognóstica em crianças ainda são limitadas, o que reforça a necessidade de estudos pediátricos rigorosos e sua integração em modelos prognósticos específicos para cada doença. 

Na edição de dezembro de 2025, o BMC Pediatrics publicou uma pesquisa muito interessante que analisou a associação entre o NPi e os desfechos funcionais em crianças criticamente enfermas. O artigo encontra-se sintetizado a seguir. O objetivo foi conduzir um estudo piloto investigando o desempenho prognóstico do NPi na predição dos desfechos de alta em crianças com lesão cerebral primária ou risco de lesão cerebral secundária admitidas em UTIP e submetidas à PA. 

Metodologia 

Foi conduzido um estudo de coorte observacional retrospectivo unicêntrico em uma UTIP de 44 leitos no Children’s Medical Center Dallas, um hospital infantil independente afiliado à University of Texas Southwestern Medical Center (UTSW) em Dallas, Texas, Estados Unidos. 

A PA foi introduzida nesta UTIP em 2018 e os pesquisadores elaboraram uma diretriz específica da instituição recomendando seu uso em avaliações clínicas para pacientes com diagnóstico neurológico primário ou não primário que apresentavam risco de lesão neurológica secundária, incluindo pacientes com:       

• Choque cardiogênico ou séptico; 

• Coagulopatia acentuada com risco de hemorragia intracraniana; 

• Disfunção metabólica grave, como cetoacidose diabética (CAD) e insuficiência hepática; 

• Hipoxemia grave por insuficiência respiratória aguda (IRA); 

• Qualquer paciente que necessite de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). 

A critério da equipe clínica, pacientes adicionais que não apresentam as características acima podem ser examinados com a PA.  

No estudo, foram incluídos todos os pacientes da UTIP que receberam PA durante avaliações neurológicas entre dezembro de 2019 e fevereiro de 2021. Pacientes com anormalidades congênitas ou adquiridas do olho ou dos tecidos moles circundantes foram excluídos.  

As medições pupilares quantitativas foram obtidas por enfermeiros à beira do leito utilizando o pupilômetro automático NPi-200 (NeurOptics®, Irvine, Ca, USA) com acessórios SmartGuard específicos para cada paciente, garantindo uma distância consistente entre o olho e o dispositivo. O nível mínimo de NPi (NPi_min) relatado durante a internação na UTIP foi comparado com as medidas de desfecho. O desfecho favorável foi definido como sobrevida e alteração na pontuação da escala de estado funcional (functional status scale​ – FSS) <3. Já o desfecho desfavorável foi definido como óbito ou alteração na pontuação da FSS ≥3 pontos desde o início do estudo até a alta hospitalar. ​ 

Resultados 

Nenhuma complicação relacionada ao dispositivo de PA foi relatada. Dados de PA foram extraídos de 106 pacientes, cuja idade mediana foi de 11,3 anos, dos quais 25,5% faleceram e 77 (72,6%) apresentaram diagnóstico neurológico primário, sendo que o mais comum foi traumatismo cranioencefálico (TCE), correspondendo a 29,2% (n=31). Outros diagnósticos neurológicos primários foram: lesão hipóxico-isquêmica (12), tumor cerebral (10), hemorragia intracerebral espontânea (7), encefalopatia inflamatória (6), encefalopatia metabólica (6), infecção de sistema nervoso central (4) e acidente vascular encefálico isquêmico agudo (1).  

Diagnósticos não neurológicos foram descritos em 29 pacientes, incluindo insuficiência respiratória (11), ingestão tóxica (8), choque séptico (4), choque cardiogênico (2), choque hemorrágico (1), falência múltipla de órgãos (1) e outros diagnósticos (2).  

​​Três pacientes apresentaram deficiência basal grave na FSS≥16 e 89 (84%) apresentaram escores basais normais ou quase normais (6–7). ​ 

Ao final, 40 crianças (37,7%) apresentaram um desfecho favorável e 66 (62,3%) sofreram um desfecho desfavorável, das quais 27 faleceram, 12 sobreviveram com deficiência grave e 27 não apresentaram deficiência grave. Os escores PRISM-III foram menores nos pacientes que apresentaram um desfecho favorável em comparação com os que apresentaram um desfecho desfavorável (11 vs. 16; p<0,0001). Além disso, as crianças com desfechos desfavoráveis ​​apresentaram maior tempo de internação na UTIP (3,5 vs. 12 dias; p=0,0001) e no hospital (8,5 vs. 18,5 dias; p=0,003). 

​​O NPi_min foi significativamente maior em crianças com desfecho favorável em comparação com aquelas com desfecho desfavorável (3,7 vs. 0,8; p<0,001). Por meio de regressão logística, o desempenho prognóstico do NPi_min para desfecho desfavorável foi avaliado e demonstrou uma área sob a curva ROC (AUROC) de 0,82 e um limiar ideal de NPi_min ≤ 2,1. O NPi_min apresentou melhor predição de desfecho desfavorável com um limiar de NPi_min mais elevado, ≤ 3,5, e uma AUROC de 0,72 (isso ocorreu quando pacientes com NPi_min igual a zero foram excluídos).​ 

Conclusão 

O estudo indicou que valores mais baixos de NPi (nível de pupila não reativa) estavam associados a desfechos desfavoráveis ​​na alta hospitalar, incapacidade grave e óbito. No entanto, os pesquisadores enfatizaram a necessidade de pesquisas futuras que poderão revelar o papel do NPi como um biomarcador objetivo à beira-leito, capaz de aprimorar modelos prognósticos específicos para UTIP. 

Comentário 

Gostei muito do estudo, pois trouxe o NPi como uma medida objetiva para ser usada à beira-leito, que pode acrescentar muitas informações significativas sobre a forma como avaliamos o prognóstico de crianças em UTIP. Eu já tinha visto estudos falando dessa aferição, mas achei surpreendente o fato de já estar sendo usado de rotina em uma UTIP de Dallas desde 2018. Ao invés de utilizar apenas avaliações subjetivas das pupilas ou pontuações obtidas somente no momento da admissão, a equipe pode acompanhar as alterações na reatividade pupilar em tempo real durante a internação na unidade. Na prática, acredito que essa medida pode ajudar o pediatra intensivista a reconhecer mais precocemente a deterioração neurológica, além de trazer discussões mais embasadas sobre o prognóstico da criança com a família e integrar o NPi aos modelos de risco já aplicados de rotina para maior embasamento das condutas.