Anticoagulantes orais diretos para tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com tumor cerebral

Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são cada vez mais usados ​​como uma alternativa à heparina de baixo peso molecular (HBPM) para o tratamento de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com câncer, mas os estudos excluíram amplamente os pacientes com tumores cerebrais. 

Atualmente, os dados disponíveis sugerem que os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são uma alternativa razoável à HBPM para pacientes com tumor cerebral que requerem anticoagulação terapêutica e desejam terapia oral.

Estudos com anticoagulantes orais diretos

Em um estudo retrospectivo de 172 pacientes com tumores cerebrais primários ou metastáticos com tromboembolismo venoso (TEV) que foram anticoagulados com DOAC (n = 42) ou HBPM, a incidência de hemorragia intracraniana importante não foi significativa em pacientes tratados com DOAC.

Em um segundo estudo retrospectivo que incluiu 96 pacientes com metástases cerebrais tratados com DOAC (n = 41) ou HBPM, o risco de qualquer hemorragia intracraniana foi semelhante entre pacientes tratados com DOAC ou HPBM.

Em ambos os estudos, intervalos de confiança amplos permitiram a possibilidade de que os DOACs pudessem estar associados a um risco menor de hemorragia intracraniana do que a HBPM, em um grau que seria clinicamente significativo. No entanto, estudos maiores são necessários.

Resultados do uso de DOACS no TEV em  pacientes com metástases cerebrais. 

• Edoxaban, um inibidor oral do fator Xa, foi comparado com a dalteparinaem 1.050 pacientes com câncer ativo e TEV, dos quais 74 pacientes tinham um tumor cerebral primário ou metastático. O estudo mostrou uma redução não significativa na taxa de trombose recorrente no braço do edoxaban, mas uma taxa mais elevada de sangramento, principalmente gastrointestinal e predominantemente em pacientes com doenças malignas gastrointestinais primárias. A taxa de sangramento grave, que incluiu hemorragia intracraniana, foi igual entre os grupos.
• A rivaroxabana, um inibidor oral do fator Xa, foi comparada à dalteparinaem 406 pacientes com câncer ativo e TEV, mas apenas três pacientes tinham tumor cerebral. A rivaroxabana foi associada a recorrência de TEV relativamente baixa, mas maior sangramento não grave em comparação com a dalteparina. Nenhum sangramento do sistema nervoso central (SNC) foi relatado no estudo.
• O apixabano, outro inibidor oral do fator Xa, foi comparado com a dalteparina em 287 pacientes com câncer com TEV sintomático agudo ou incidental. Este ensaio envolveu oito pacientes com tumores cerebrais, mas o número de pacientes com metástases cerebrais não foi explicitamente relatado. A taxa de recorrência de TEV foi significativamente menor no braço do apixabano e a taxa de sangramento maior foi semelhante nos dois grupos de tratamento. Em um estudo maior comparando apixabana versus dalteparina, não houve pacientes com tumor cerebral e as taxas de sangramento maior foram semelhantes entre os grupos. Houve uma hemorragia intracraniana fatal no grupo da dalteparina.

Os DOACs são convenientes porque não requerem injeções ou monitoramento do nível do medicamento, há antídotos aprovados pela FDA (Food and Drug Administration) ou agentes de reversão específicos.

Estudos de varfarina em pacientes com tumores cerebrais também indicam que o risco de hemorragia intracraniana associada ao tumor pode não ser significativamente aumentado em pacientes com tumores cerebrais primários ou metastáticos se o grau de anticoagulação com varfarina for monitorado cuidadosamente.

Duração da terapia

Pacientes com TEV agudo devem ser tratados por pelo menos três a seis meses. A terapia prolongada ou vitalícia é sugerida na maioria dos pacientes com glioblastoma e outras formas de câncer ativo, incluindo aqueles que recebem terapia antitumoral, bem como em pacientes com TEV recorrente, desde que o risco de sangramento seja baixo e não tenham ocorrido complicações clinicamente relevantes da anticoagulação. 

A duração da terapia em pacientes sem malignidade ativa (por exemplo, pacientes com gliomas de baixo grau ou tumores cerebrais benignos, como meningioma) deve ser individualizada com base em uma avaliação de risco de recorrência, risco de sangramento e valores e preferências do paciente. 

Leia também: Mortalidade relacionada a dosagens errôneas de anticoagulantes diretos

Embora os FVCI não devam ser rotineiramente inseridos em pacientes com trombose venosa profunda (TVP), eles permanecem em uso para pacientes considerados como tendo um risco proibitivo de sangramento com anticoagulação e carga de trombo com risco de vida.

A eficácia dos FVCI para a prevenção de embolia pulmonar recorrente em pacientes com tumores cerebrais não está bem caracterizada. Na população em geral, os dados observacionais indicam que as taxas de embolia pulmonar recorrente são baixas (<5 % na maioria das séries). 

Em pequenos estudos, o uso de filtros de VCI em pacientes com tumores cerebrais foi associado a maior risco de TEV recorrente e taxas de complicações variáveis. 

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