Abordagem médica ao paciente com tumor cerebral

As condutas de suporte ao paciente com tumor cerebral consistem principalmente na condução e tratamento do edema cerebral, das crises convulsivas, na profilaxia do tromboembolismo venoso e na tentativa de preservação da função cognitiva. Esse perfil de paciente tem uma infinidade de doenças e outros problemas secundários a múltiplas terapias que exigem uma abordagem interdisciplinar que muitas vezes é conduzida por um oncologista, neurocirurgião, neurologista, intensivista ou clínico que se disponha a gerir as múltiplas terapias.

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Edema cerebral

A dexametasona é o corticoide de primeira escolha para o tratamento do edema vasogênico associado aos tumores, devido ao seu baixo efeito mineralocorticoide e por ter uma meia vida longa.

Os pacientes podem ficar dependentes de corticoide apresentando fadiga, mal-estar e dor articular, entre outros sintomas que sugerem insuficiência adrenal. Diante disso, devem ser rastreadas outras causas para o mesmo, como hipotireoidismo ou uso de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).

Os pacientes em uso de corticosteroides por mais de 30 dias devem receber profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol e trimetoprim. A profilaxia deve ser realizada durante o uso do corticoide e por 30 dias após a interrupção da terapia com esteroides.

Outro problema associado ao uso crônico de corticoesteroides é o desenvolvimento de insuficiência adrenal, que pode se manifestar por meio de sintomas como fadiga, sonolência, dor abdominal, mudança de humor, dores articulares, entre outros, que podem ocorrer isolados ou nas mais diferentes combinações.

Diante da suspensão clínica da terapia com corticosteroides, é recomendado o tratamento com hidrocortisona ajustada ao peso e momentos de estresse metabólico do paciente.

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Crises convulsivas

As crises convulsivas ocorrem em 30 a 70% dos tumores. Sendo mais frequentes em gliomas de baixo grau (60-85%), seguidos de gliomas de alto grau (20-40%) e metástases (15-20%).

Os tumores corticais são os responsáveis por cursar com crise convulsiva mais frequentemente que os tumores profundos ou infratentoriais.

A crise convulsiva é o sintoma relacionado a maior causa de agregação de morbidade associada aos tumores do sistema nervoso central.

Os estudos mostram que não há benefício no tratamento profilático com fenobarbital, fenitoína e ácido valproico em pacientes que não apresentam história de crise convulsiva pré-operatória.

O paciente que apresentou crise pré-operatória, muitas vezes sendo o momento em que é feita a investigação e o diagnóstico do tumor, ao iniciar um anticonvulsivante não estará recebendo profilaxia, e sim tratamento.

É válido ressaltar que a fenitoína tem valor profilático para crise convulsiva no pós-operatório recente de tumores supratentoriais. Contudo, não se encontra evidência na literatura que justifique o seu uso a longo prazo, portanto, os anticonvulsivantes devem ser descontinuados após 30 dias do pós-operatório, exceto quando os pacientes com tumor cerebral sofrem uma convulsão, com alto risco de recorrência, como pacientes com melanoma com múltiplas metástases hemorrágicas subcorticais.

Sistema CYP450

No momento da escolha do anticonvulsivante, deve-se dar preferência aos que não induzem o sistema da CYP450, já que alguns diminuem os níveis plasmáticos dos antineoplásicos. Os glicocorticoides, como a dexametasona, também induzem o sistema CYP450.

Muitos agentes quimioterápicos usados comumente em pacientes com tumor cerebral, como cisplatina, carboplatina, carmustina e metotrexato, interagem com anticonvulsivantes, como a fenitoína, reduzindo sua biodisponibilidade.

A maioria dos agentes mais recentes (levetiracetam, gabapentina, pregabilina, lamotrigina, topiramato, tiagabina e zonisamida) não induzem o sistema CYP450. Eles são cada vez mais utilizados em pacientes com tumor cerebral. O levetiracetam vem sendo considerado como um medicamento antiepilético de escolha para pacientes que apresentam tumores cerebrais com convulsões, devido à falta de interações medicamentosas e perfil favorável de efeitos adversos.

Recentemente se identificou que a eficácia da temozolomida, medicação de primeira escolha para gliomas de alto grau, não é inibida por medicamentos antiepiléticos indutores de enzimas. Esse fator tem impacto direto na escolha do tratamento dos pacientes.

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Complicações tromboembólicas

 Os tumores cerebrais, assim como tumores de ovário e pâncreas, possuem alto risco de de tromboembolismo. Em pacientes com glioma, 30% podem ser afetados, principalmente no pós-operatório, mas o risco persiste ao longo da vida.

São características de alto risco para tromboembolismo em pacientes com tumores cerebrais: o subtipo alto grau de tumor como o glioblastoma; tumor maior que 5 cm; realização de biópsia em vez de ressecção total; paresia e imobilidade da perna; tromboembolismo venoso prévio; tipos sanguíneos A e AB; idade avançada; obesidade e terapia com fator de crescimento endotelial antivascular (VEGF).

É útil para prevenção no perioperatório: a profilaxia tripla com meias de compressão, dispositivos pneumáticos e enoxaparina.

Nos casos de tromboembolismo, os heparinoides de baixo peso molecular são o tratamento de escolha para o tratamento do tromboembolismo venoso em pacientes com tumores cerebrais. Os filtros de veia cava apresentam altas taxas de falha e devem ser utilizados apenas nos pacientes com contraindicação de anticoagulação.

Vale salientar que os pacientes que recebem agentes antiangiogênicos podem ser anticoagulados com segurança, se necessário, para tromboembolismo venoso. Agentes trombolíticos, como ativador do plasminogênio tecidual, são contraindicados em pacientes com tumores cerebrais.

Sintomas neurocognitivos

Os sintomas neurocognitivos, apesar de muitas vezes passarem despercebidos diante de uma abordagem de urgência por não colocarem diretamente em risco a vida do paciente em um primeiro momento, possuem impacto que altera o curso da doença. Uma vez que diminuem, drasticamente, a qualidade de vida do paciente oncológico.

• Fadiga

Comumente, o paciente oncológico apresenta fadiga por vários fatores, como desnutrição, secundária à medicação, entre muitos outros fatores, fazendo com que esse sintoma seja muito presente e às vezes incapacitante.

Outros fatores comumente associados à fadiga que devem ser aventados no paciente com tumor cerebral são relacionados ao uso de VEGF (fator de crescimento endotelial vascular ou inibidor da tirosina quinase), insuficiência adrenal e hipotireoidismo.

O paciente deve ser estimulado a fazer o máximo possível de atividades e exercícios de acordo com sua capacidade física, devendo-se evitar cochilos diurnos como forma de prevenção e manutenção de uma boa qualidade de sono.

Todo paciente com sintomas de fadiga também deve ser rastreado para transtorno de humor.

• Declínio cognitivo

O declínio cognitivo progressivo é frequentemente. É o principal fator limitante da qualidade de vida em sobreviventes de tumores cerebrais a longo prazo devido as mais variadas causas (radioterapia cerebral total, localização do tumor, extensão da ressecção, etc.).

No entanto, foi demonstrado que a memantina atrasa o declínio cognitivo em um pequeno estudo randomizado de pacientes que recebem radiação cerebral. Estimulantes diretos, como modafinil (Stavigile®) ou metilfenidato (Ritalina®), podem melhorar o humor e a cognição em alguns pacientes com tumores cerebrais.

• Depressão

A depressão é um sintoma comum em pacientes com tumor cerebral. Ela pode estar relacionada à localização do tumor no lobo frontal, a medicamentos (dexametasona e levetiracetam, em particular), ou pode fazer parte da resposta psicológica ao diagnóstico do tumor.

Os antidepressivos comumente usados incluem: inibidores seletivos da recaptação da serotonina e inibidores da recaptação da serotonina/norepinefrina; geralmente noradrenérgicos e serotonérgicos são bem tolerados. O inibidor da recaptação de norepinefrina-dopamina e a bupropiona estão associados à redução do limiar convulsivo e devem ser evitados em pacientes com tumor cerebral.

Referências bibliográficas:

• Drappatz J, Schiff D, et al. Medical Management of Brain Tumor Patients. Neurol Clin 25 (2007) 1035–1071.
• Drappatz J. Medical Care of Patients With Brain Tumors. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(2):275–294.
• Daly FN, Schiff D. Supportive management of patients with brain tumors. Expert Rev Neurother. 2007;7(10):1327-1336. doi:10.1586/14737175.7.10.1327
• Batchelor TT, Byrne TN. Supportive care of brain tumor patients. Hematol Oncol Clin North Am. 2006;20(6):1337-1361. doi:10.1016/j.hoc.2006.09.013
• Pruitt AA. Medical management of patients with brain tumors. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(2 Neuro-oncology):314-331. doi:10.1212/01.CON.0000464172.50638.21