Craniectomia descompressiva no tratamento do TCE

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O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morbimortalidade no mundo em países em desenvolvimento. A mortalidade nestes casos é promovida por fatores secundários ao trauma em si, como o edema cerebral e a hipertensão intracraniana.

A Craniectomia Descompressiva (CD) é o procedimento cirúrgico de eleição que consiste na retirada de um flap ósseo com abertura da dura-máter para alívio da hipertensão intracraniana e diminuição dos efeitos deletérios do edema cerebral. Discutiremos, a seguir, os benefícios e incertezas do emprego da craniectomia descompressiva no tratamento do TCE.

Definição dos procedimentos:

• Hemicraniectomia: Craniectomia descompressiva unilateral com retirada de um flap ósseo frontotemporoparietal.
• Craniectomia Descompressiva Bifrontal: Remoção de osso bifrontal com extensão coronal e temporal bilateral.
• Primária: Craniectomia utilizada para os casos em que é necessário drenagem de hematoma subdural agudo ou outro, sendo realizado no mesmo tempo cirúrgico a craniectomia descompressiva ou para antecipar futuro procedimento. Geralmente realizada nas primeiras 24 horas após o TCE.
• Secundária: Craniectomia utilizada para tratamento de hipertensão intracraniana identificada após período de monitorização da pressão intracraniana (PIC).

O que dizem as evidências:

• Estudo DECRA: Em 2011, estudo multicêntrico envolveu 155 pacientes com TCE grave e hipertensão intracraniana moderada randomizados para craniectomia descompressiva bifrontal ou tratamento clínico.

Critério de elegibilidade: primeiras 72 horas após o TCE com PIC > 20 mmHg por mais de 15 minutos dentro do período de 1 hora (contínuo ou intermitente).

Resultados: Mortalidade similar em ambos os grupos (19% x 18%, respectivamente), sendo que pacientes que receberam tratamento cirúrgico foram pior classificados em 6 meses na Escala prognóstica de Glasgow (70% x 51%, respectivamente, p=0,02)

Escala de Coma de Glasgow – o que mudou e pode revolucionar a avaliação de TCE

• Estudo RESCUEicp Trial: Em 2016, estudo multicêntrico em mais de 20 países envolveu 408 pacientes com hipertensão intracraniana grave e refratária que foram randomizados para craniectomia descompressiva secundária (hemicraniectomia ou bifrontal) ou tratamento clínico.

Critério de elegibilidade: Pacientes em qualquer momento do TCE se a PIC > 25 mmHg por ao menos 1 hora sem resposta após as medidas de 1º e 2º linha.

Resultados: Redução na mortalidade em pacientes com craniectomia descompressiva (26,9% x 48,9%), porém com aumento do risco de estado vegetativo persistente.

• Estudo RESCUEicp-ASDH: Pesquisa em andamento estuda a melhor estratégia cirúrgica (craniectomia descompressiva primária ou secundária) para pacientes com hematoma subdural agudo. Estudo multicêntrico em 35 locais no mundo, e com condutas diferentes em diversos países, que não demonstra consenso sobre o tratamento.

Como percebido pelo resultado dos estudos, ainda há ampla divergência de resultados e as indicações de procedimentos precisam ser analisadas caso a caso. Uma limitação importante que esses estudos apresentam é que foram todos desenvolvidos em países de alta renda, enquanto 90% das mortes de pacientes com TCE grave ocorrem em países de baixa renda.

Referências:

• Kolias, Angelos G., et al. “The current status of decompressive craniectomy in traumatic brain injury.” Current trauma reports 4.4 (2018): 326-332.