Insuficiência renal no per-operatório: identificação, prevenção e tratamento

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A insuficiência renal aguda é um evento comum no per e pós-operatório, com incidência estimada em 30 a 50% das cirurgias não cardíacas. Quando ocorre, está associada com pior prognóstico e maior risco de diálise, eventos cardiovasculares e maior mortalidade! Um grupo de pesquisadores publicou recentemente um artigo de revisão sugerindo um bundle de identificação, prevenção e tratamento da IRA. O artigo é muito legal e serve como referência deste nosso texto.

Passo 1: defina insuficiência renal aguda (IRA)

Os conceitos de IRA são diferentes dependendo da fonte de leitura. Em 2004, foi proposto o conceito RIFLE, posteriormente atualizado pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Essa nova definição amplia os critérios para IRA, isto é, permite detecção de casos mais precoces de perda da função renal, mesmo quando a creatinina ainda está “normal” pelos resultados (i.e., < 1,0 mg/dl). Isso é importante pois em populações de baixo peso (idosos, mulheres, câncer avançado), a creatinina pode estar falsamente reduzida e TFGe, superestimada.

Tabela 1. Definição de IRA pela KDIGO

Categoria	Creatinina / TFGe	Diurese
1 (risco)	Creatinina ↑ 1,5-1,9x basal e/ou Creatinina ↑ ≥ 0,3 mg/dl	< 0,5 ml/kg/h últimas 6-12h
2 (injúria)	Creatinina ↑ 2,0-2,9x basal	< 0,5 ml/kg/h por mais de 12h
3 (falência)	Creatinina ↑ 3x basal e/ou creatinina ≥ 4,0 mg/dl e/ou Diálise	< 0,3 ml/kg/h por mais de 24h e/ou anúria nas últimas 12h

TFGe: taxa de filtração glomerular estimada.

Passo 2: identifique o paciente de maior risco

A grande dificuldade dos estudos de previsão de IRA é a capacidade de identificar marcadores universais. Isso porque os fatores relacionados à cirurgia são muito heterogêneos. Como exemplo, os mecanismos de lesão renal na cirurgia de aneurisma de aorta certamente são diferentes de uma artroplastia de quadril e da úlcera perfurada. Por isso, não há um escore universal para todas as cirurgias não cardíacas.

A recomendação é realizar história e exame clínico, tentando identificar marcadores de doença renal crônica (DRC), um dos principais preditores de IRA no pós-op. Outro aspecto é medir a creatinina sérica para calcular a TFGe e dosar a albuminúria. A cistatina C pode ser utilizada para estimar a TFG, pois apresenta resultados mais precisos que a creatinina; todavia, não está disponível em nosso dia a dia. A seguir, avalie os estressores presentes durante a cirurgia. Veja o fluxograma proposto pelos autores do artigo.

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Figura 1. Fluxograma de avaliação do risco de IRA no per e pós-operatório

Como novidade, temos a utilização de dois marcadores que podem prever a perda da função renal:

• US com doppler de artérias renais: o índice de resistência da artéria renal apresenta associação com maior risco de IRA
• Marcadores urinários: tissue inhibitor of metalloproteinases-2 (TIMP-2) e insulinlike growth factor binding protein 7 (IGFBP7). Ainda caros e não disponíveis no Brasil, apresentam correlação com risco de IRA.

Passo 3: prevenção e tratamento

Não há droga capaz de prever IRA. O foco é manter a perfusão, o que é atingido por um estado volêmico normal e uma PA adequada. O problema é que não há limiares mínimos e por isso a recomendação fica geral – evitar hipovolemia e evitar hipotensão. No paciente com ICFER, deve-se dar atenção especial ao débito cardíaco e o uso precoce de inotrópicos é encorajado no padrão frio/úmido. Evite ao máximo drogas nefrotóxicas, em especial AINE para dor e contraste iodado na TC.

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