Contraste Iodado em Nefropatas

A visão atual sobre a nefropatia associada (e não induzida, como anteriormente descrita) ao contraste é de que é uma condição superestimada tanto pela literatura quanto pelos médicos de uma forma geral. 

Questiona-se, inclusive, se há, de fato, uma relação de causalidade (uma boa oportunidade para revisão dos famosos critérios de Hill) entre a exposição aos meios de contraste iodados e a injúria renal aguda; e, caso exista, é uma condição rara. 

Nessa linha de raciocínio, vários estudos falharam em demonstrar alterações de biomarcadores renais induzidas pelo contraste, mesmo entre indivíduos que apresentaram aumento transitório da creatinina sérica (que deve ser interpretada apenas como marcador, e não um mediador de dano renal). 

Mais do que isso, não há evidências claras de que os meios de contraste atuais, hipo-osmolares, possam aumentar o risco evolutivo para a terapia renal substitutiva ou aumentar a mortalidade, mesmo entre sujeitos com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min/1,73m². 

Dessa forma, antes de solicitar uma tomografia computadorizada (TC) contrastada ou uma cineangiocoronariografia (CATE), o médico assistente deve se ater simplesmente a uma única questão (no que não difere de qualquer outra prática médica bem conduzida):

O exame está bem indicado? Ou seja, qual é o potencial de que a conduta médica seja alterada, de forma significativa, pelos seus resultados do exame imaginológico?

Nesse aspecto, fica óbvio que, independentemente da TFGe, o exame contrastado será fundamental em vários cenários clínicos, entre os quais a necessidade de exclusão de:

• Síndrome coronariana aguda;
• Tromboembolismo pulmonar; 
• Dissecção aguda da aorta; 
• Coleções intracavitárias; 
• Lesões sólidas suspeitas de malignidades;
• Investigação etiológica de AVC ou lesões expansivas intracranianas;
• Entre tantos outros. 

O excesso de preocupação com desfechos renais, uma situação que foi encunhada de “renalismo”, pode gerar implicações graves do aspecto prognóstico, incluindo a possibilidade de óbito diante de diagnósticos tardios ou nunca realizados. 

Em uma coorte de quase 6 milhões de adultos hospitalizados nos EUS,demonstrou-se uma incidência leve, mas significativamente maior, de injúria renal aguda (IRA) entre os pacientes que não receberam contrastes iodados (5,6% vs. 5,5%, p = 0,51; mesmo após análises multivariadas, condicionando odds ratio curiosamente protetor para os agentes iodados para a IRA: OR 0,93, IC 95% 0,88–0,97).

Se por um lado a nefropatia associada ao contraste tem sido colocada em cheque, ainda mais fúteis, e potencialmente deletérios, são as intervenções que almejam a sua profilaxia, como a hidratação venosa rotineira, seja com salina a 9%, Ringer lactato, bicarbonato de sódio ou N-acetilcisteína. 

A expansão volêmica, portanto, deve ser reservada para pacientes com TFGe < 30 a 45 mL/min/1,73 m², desde que os benefícios presumidos superem os riscos de hipervolemia, sobretudo quando há hipovolemia ou suspeita de IRA pré-renal. Em outros casos, como na descompensação aguda da insuficiência cardíaca em perfil B de Stevenson, obviamente a administração adicional de fluidos provavelmente implicará em agravamento da síndrome cardiorrenal.  

Conclusão e Mensagens práticas

• A associação entre injúria renal aguda (IRA) e administração de contrastes iodados é superestimada, provavelmente bidirecional e moldada por fatores de confusão nem sempre previsíveis. Portanto, a solicitação de exames contrastados, seja tomografia computadorizada, cineangiocoronariografia ou arteriografia, deve ser pautada no discernimento clínico sobre a utilidade da propedêutica em si, e não no medo de agravamento da função renal