Você interpreta adequadamente os achados de esterase leucocitária e nitrito positivos no exame do trato urinário?

Sintomas relacionados ao trato urinário, como disúria, polaciúria e poliúria, são queixas frequentes no pronto-socorro, sendo que as infecções do trato urinário são diagnósticos essencialmente clínicos, mas que podem necessitar de avaliação complementar através de exames laboratoriais e imaginológicos para determiná-los.

Nesse cenário, o uso da análise qualitativa da urina com o uso de fita reagente (do inglês, dipstick), é estratégia consagrada devido ao seu baixo custo e facilidade de realização, além de possuir sensibilidade e especificidade semelhantes à urinálise microscópica. Mesmo assim, podemos ser vítimas de certos confundidores no momento de interpretar o exame, principalmente em relação à inferência dos significados dos achados de esterase leucocitária ou nitrito positivos.

Como funciona o exame do trato urinário

A fita reagente consiste em uma haste plástica impregnada com reagentes químicos que permitem a determinação do pH, densidade e pesquisa de elementos anormais na urina. Uma reação de cor ocorre quando as áreas de química seca entram em contato com a urina, sendo que um gabarito de cores que acompanha a fita reagente permite a interpretação dos resultados.

O achado de esterase leucocitária, enzima liberada pelos leucócitos, reflete o achado de piúria que, associado à apresentação clínica clássica, apresenta sensibilidade de 75-96% e especificidade de 94-98% para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Resultados falso-positivos ocorrem com amostras contaminadas, infecção por Trichomonas e drogas ou alimentos que deixem a urina vermelha. Resultados falso-negativos ocorrem com terapia antimicrobiana recente, glicosúria, proteinúria, densidade urinária elevada e baixa contagem de bactérias.

Já a ocorrência de nitritos na urina indica a presença de Enterobacteriaceae (grupo heterogêneo que abrange bacilos Gram negativos, como Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli), que tem a capacidade de converter os nitratos presentes na urina em nitritos. A presença de nitrito na urina é altamente específica (95%), mas não sensível (35-85%), para o diagnóstico de infecção do trato urinário [ou seja: sua presença quase confirma o diagnóstico de infecção do trato urinário, mas sua ausência não o exclui]. Um exemplo da baixa sensibilidade da presença de nitritos na urina é que infecções por Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus spp. não reduzem o nitrato a nitrito. Entretanto, a química seca da fita reagente que identifica a presença de nitrito é sensível ao ar, o que pode levar a resultados falso-positivos após uma semana de acondicionamento inadequado

A combinação de esterase leucocitária e nitrito positivos apresentam uma sensibilidade de 75-90%  e especificidade de quase 100% para o diagnóstico de infecção do trato urinário.

Lembrando que: uma apresentação clínica fortemente sugestiva de infecção do trato urinário, apesar de esterase leucocitária e nitrito negativos, deverá ser tratada com antibioticoterapia, com raras exceções; do mesmo modo, um paciente assintomático que apresente estes dois achados positivos na urina pode não necessitar de nenhuma conduta adicional.

Referências bibliográficas:

1. European urinalysis guidelines. European confederatin of Laboratory Medicine. European urinalysis group. Scand J Clin Lab Invest, 2000;60:1-96.
2. Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Medicina interna de Harrison. 20 ed – Porto Alegre: AMCH, 2020.
3. Long B, Koyfman A. The Emergency Department Diagnosis and Management of Urinary Tract Infection. Emerg Med Clin North Am, 2018 Nov;36(4):685-710.