Risco de câncer em pacientes relacionado ao uso de tomografia computadorizada

Todo plantonista conhece a tentação de solicitar uma tomografia computadorizada (TC) “para garantir” quando o diagnóstico está nebuloso. O exame é rápido, barato em comparação com a demora diagnóstica e em relação à ressonância magnética, e salva vidas em trauma, AVC e abdome agudo, por exemplo. O preço oculto, porém, é a radiação ionizante, carcinógena comprovada: quanto maior a dose, maior o risco cumulativo.  

Sabemos disso desde os sobreviventes de Hiroshima, mas não tínhamos ideia do impacto populacional do uso da TC na medicina moderna. O estudo de Smith-Bindman projeta quantos cânceres futuros podem ser atribuídos ao uso rotineiro de TC. O estudo foi realizado nos Estados Unidos. Descobrir que o exame poderia gerar uma parcela semelhante de neoplasias como álcool ou a obesidade recoloca a discussão em qualquer sessão clínica sobre indicação e otimização de dose. 

Métodos 

Os autores construíram um modelo de risco baseado em três pilares: 

– Utilização real da TC nos EUA em 2023: Os autores combinaram dados do relatório IMV Market Outlook (93 milhões de exames em 62 milhões de pessoas) com a porcentagem pediátrica da American College of Radiology. Cada exame do International CT Dose Registry (121 212 TCs de 2018-2020) foi classificado em 26 categorias que conjugam região corporal e indicação clínica; cruzando-se idade (três faixas etárias diferentes) e sexo, originaram-se 418 estratos. 

– Doses órgão-específicas:  mais de 120 mil exames arquivados no International CT Dose Registry tiveram seus parâmetros DICOM extraídos (kV, mA, pitch, extensão número de fases). Cada estudo foi mapeado para bibliotecas de phantoms computacionais do NCI/University of Florida e simulado em Monte Carlo para estimar dose absorvida em 18 órgãos para cada estrato. 

– Conversão dose-câncer:  as doses foram inseridas no software RadRAT, que utiliza modelos BEIR VII para 18 tipos de tumor, ajustando por idade, sexo, taxa de dose, latência mínima e expectativa de vida dos norte-americanos. 

A distribuição de exames foi estratificada em 418 combinações de idade, sexo e categoria (26 tipos de TC que misturam região corporal e indicação clínica). O modelo excluiu exames feitos no último ano de vida (cerca de 11%), por não contribuírem para câncer futuro. Foram gerados intervalo de 80 mil a 127 mil neoplasias projetadas. 

 

População envolvida 

Ao todo, 143 hospitais de 20 estados forneceram os metadados que alimentaram o registro. A coorte resultante reflete o que vemos no corredor do pronto-socorro: 95% de adultos (metade mulheres), pico de uso entre 60 e 69 anos, média de 1,5 exames/por pessoa. Crianças responderam por apenas 3,3% dos estudos, mas receberam doses proporcionais maiores em órgãos sensíveis, como tireoide e medula óssea. Abdome/pelve foi o campeão absoluto (32% dos exames), seguido de tórax (21%) e cabeça (15%).  Exames corporais “full-body” e estudos de coluna, embora menos frequentes, carregaram multissequências e figuraram entre os com mais dose de radiação. 

 

Resultados 

 

• Carga global: 102.700 cânceres adicionais deverão aparecer ao longo da vida da coorte. Isso equivale a 5% dos diagnósticos oncológicos anuais se nada mudar.

 

• Distribuição etária: o risco por exame é de dez a 20 vezes maior em lactentes do que em octogenários, mas o número absoluto de casos concentra-se em adultos de 50 a 69 anos, que simplesmente fazem mais TC.

 

• Tipos de tumor: pulmão lidera (22.400), seguido de cólon (8.700), leucemia (7.900) e bexiga (7.100). Em mulheres, mama sobe para segundo lugar; em crianças, tireoide responde por mais da metade.

 

• Responsáveis maiores: TCs de abdome/pelve gerarão 39% dos cânceres; tórax, 22%, coluna, 13%. A tríade explica dois terços da carga porque combina doses altas com grande volume de solicitações.

 

• Sensibilidade: mesmo cortando 20% da dose média, ainda restariam 80000 tumores; portanto, otimizar dose ajuda, mas reduzir exames desnecessários pesa ainda mais.

 

• Limitações e críticas: Os coeficientes de risco, derivados do BEIR VII, baseiam-se sobretudo nos sobreviventes de Hiroshima/Nagasaki. A transferência para a população EUA atual pode ser imperfeita; os autores tentaram mitigar usando média ponderada de modelos de risco relativo e absoluto, mas admitem que esses pesos são subjetivos.

 

5. Considerações clínicas e implicações para a prática

 

1) Peça menos, peça melhor: Antes de clicar no protocolo “abdome total trifásico”, pergunte se o rim tem mesmo cálculo complicado ou se uma ultrassonografia elucidaria o caso. Exames multifásicos foram responsáveis por quase 30% dos exames de abdome e dobra a dose sem benefício diagnóstico em muitos cenários clínicos. 

 

2) Priorize métodos sem radiação quando equivalentes: Ultrassom em colecistite ou ressonância em suspeita de metástase hepática poupam radiação cumulativa 

 

3) Otimize protocolos pediátricos: Uma TC de crânio em bebê de 3 meses entrega até 60 mGy ao cérebro; trocar para dose reduzida e limitar a estudos realmente necessários pode evitar centenas de tumores de tireoide e cérebro em longo prazo. 

 

4) Converse sobre risco absoluto: Ao justificar uma TC para dor abdominal inespecífica em homem de 30 anos, explique que o ganho diagnóstico precisa compensar um risco adicional de um câncer a cada mil exames. Comparar com viagem de avião (risco de queda 1:1000000) ajuda o paciente a entender a magnitude 

 

5) Use ferramentas de decisão clínica: algoritmos clínicos, como de Ottawa para hemorragia subaracnoide e Wells e PERC para TEP ajudam a reduzir necessidade de tomografia de crânio e angiotomografias pulmonares, sem aumentar diagnósticos perdidos.  

 

6) Padronize dose: Diferenças de até oito vezes foram observadas entre centros para o mesmo protocolo. Estabelecer metas de dose-índice, treinar técnicos e auditar periodicamente reduziria a dispersão. 

 

7) Incorpore a discussão no consentimento: Assim como falamos de sangramento antes de um cateterismo, devemos mencionar radiação quando a TC não for emergencial. A transparência aumenta a confiança e muitas vezes leva a opções menos irradiantes. 

8) Defenda iniciativas institucionais: Programas de “radiologia de valor”, que revisam pedidos de TC antes da aquisição, podem economizar milhões em custos e, segundo este estudo, prevenir até dezenas de milhares de cânceres. 

Em resumo, a TC continua insubstituível em várias situações críticas, mas virou “bengala diagnóstica” prescrita em excesso. Se mantivermos o ritmo de 93 milhões de exames anuais, um em cada vinte cânceres poderá ser fruto da radiação do próprio sistema de saúde. A boa notícia é que o remédio está em nossas mãos: justificar cada exame, otimizar a dose e oferecer alternativas sem radiação quando cabíveis. Ao fazer isso, não apenas melhoramos a qualidade do cuidado imediato, mas poupamos milhares de pacientes de um futuro diagnóstico oncológico que poderia ter sido evitado.