SBC indica exercício físico na cardiomiopatia hipertrófica

O exercício físico na cardiomiopatia hipertrófica (CMH) ganhou respaldo formal da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Uma revisão sistemática rápida avaliou mortalidade e eventos arrítmicos em adultos com a doença, conforme o tipo e a intensidade da atividade, e sustentou recomendações baseadas em avaliação individualizada e decisão compartilhada.

O temor de morte súbita cardíaca moldou condutas por décadas 

A CMH caracteriza-se por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) sem sobrecarga hemodinâmica ou condições secundárias que a expliquem, com prevalência estimada em cerca de 1:500 a 1:200 em análises genéticas recentes. A apresentação varia de formas assintomáticas à insuficiência cardíaca e morte súbita cardíaca (MSC). 

Por esse risco, o exercício foi historicamente desaconselhado, e as posições das conferências de Bethesda, da Sociedade Europeia de Cardiologia (2005) e da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC, 2015) eram restritivas. Entretanto, as evidências disponíveis têm questionado a proibição generalizada, que contribuiu para a inatividade física, a perda da capacidade funcional e a piora da qualidade de vida. Nessa linha, a diretriz da AHA/ACC de 2025 já admite esforço vigoroso e esportes competitivos em atletas com CMH, mediante avaliação especializada e em processo de decisão compartilhada. A SBC buscou embasar essa transição com a melhor evidência disponível. 

Saiba mais: Qualquer Hipertrofia de VE é Diagnóstica de Cardiomiopatia Hipertrófica? 

Como a revisão sistemática sustenta as recomendações da SBC? 

A pergunta de pesquisa, no formato PICO, comparou o risco de mortalidade, MSC, arritmias ventriculares, síncope, parada cardíaca abortada e terapias de cardiodesfibrilador implantável (CDI) com exercício de diferentes tipos e intensidades contra ausência de exercício ou intensidades mais leves. O protocolo foi registrado no PROSPERO, e a busca no PubMed/MEDLINE, Embase e Cochrane Library foi até dezembro de 2024, restrita ao inglês e com apoio de inteligência artificial na triagem e extração. O risco de viés foi avaliado por RoB 2 e ROBINS-I, e a certeza da evidência e a força das recomendações, pelo GRADE. As recomendações vieram de consenso de um painel de especialistas, e metodologistas independentes conduziram a revisão narrativa. 

Entraram oito estudos (quatro ensaios clínicos randomizados, contabilizando 290 pacientes; e quatro estudos observacionais, com 9744 participantes). Dois ensaios e dois estudos observacionais tiveram alto risco de viés, e a síntese foi narrativa, dada a heterogeneidade. 

As intervenções contemplaram exercícios moderados e intensos, treinamento contínuo ou intervalado e, em alguns protocolos, fortalecimento muscular. Nos ensaios, os programas duraram aproximadamente três a cinco meses. 

Incentivar a atividade física regular na população geral com CMH 

Nenhum ensaio relatou morte associada ao exercício físico na cardiomiopatia hipertrófica, e os estudos observacionais não mostraram aumento de mortalidade. Os ensaios somaram cerca de 80 pacientes-ano sem eventos adversos relevantes, e todos mostraram ganho de capacidade funcional. Esses achados são favoráveis, mas a ausência de aumento detectado de eventos não demonstra ausência de risco, especialmente diante de desfechos raros e ensaios pequenos. Uma coorte coreana com mais de sete mil participantes evidenciou menor mortalidade com níveis crescentes de atividade (curva dose-resposta), o que elevou a certeza da evidência de baixa para moderada. Em outra coorte, o exercício vigoroso, inclusive em 259 atletas competitivos, não elevou eventos adversos, de modo que manter ou retomar o esporte competitivo pode ser viável após avaliação especializada. 

A Recomendação 1, forte e de certeza moderada, recomenda exercício regular e progressivo na população geral com CMH, com estimativa do risco de MSC pela calculadora HCM Risk-SCD 2023, reavaliação anual, semestral na presença de marcadores de alto risco e imediata diante de novos sintomas. 

Para exercício de alta intensidade e esporte competitivo, a Recomendação 3, fraca e de baixa certeza, não contraindica a prática e sugere considerá-la em casos criteriosamente selecionados. Logo, exige ausência de marcadores de alto risco, avaliação multidisciplinar prévia (teste de exercício com resposta pressórica, monitorização eletrocardiográfica prolongada e ressonância magnética (RM) com quantificação de fibrose), estratificação pelo HCM Risk-SCD 2023, decisão compartilhada e plano de assistência médica nos locais de treino e competição. 

Marcadores de alto risco incluem obstrução da via de saída e realce tardio extenso

A Recomendação 2, fraca e de certeza muito baixa, apoia o exercício também em quem tem marcadores de alto risco, preferencialmente supervisionado, em programas de reabilitação cardiovascular ou locais com disponibilidade de desfibrilador externo automático. 

Marcadores de alto risco

• Sintomas aos esforços: dispneia, tontura ou síncope;  

• Histórico de arritmias ventriculares; 

• Morte súbita em parente de 1º < 50 anos; 

• Espessura septal ≥ 30 mm; 

• Realce tardio à RM > 15%; 

• Gradiente na via de saída do VE ≥ 30 mmHg (repouso) ou ≥ 50 mmHg (provocação).

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Se houver acesso a reabilitação cardiovascular, a supervisão pode ser priorizada 

Na prática, pacientes com CMH sem critérios de alto risco podem ser incentivados a manter atividade física regular, com estratificação pelo HCM Risk-SCD 2023 e reavaliação anual. Naqueles com marcadores de alto risco, a orientação favorece supervisão e reavaliação semestral. Quem deseja competir deve ser encaminhado à avaliação multidisciplinar antes de qualquer decisão, e as preferências e os aspectos psicossociais do paciente integram a decisão compartilhada. 

As limitações pedem cautela. Estudos robustos são difíceis em doença de baixa prevalência, as intervenções avaliadas foram heterogêneas, os ensaios tiveram seguimento curto, e as amostras foram pequenas. No Brasil, o acesso restrito a especialistas e a escassez de reabilitação cardíaca podem limitar a aplicação, e não há estudos conhecidos com pacientes brasileiros. 

Em síntese, o exercício físico na cardiomiopatia hipertrófica deve ser incentivado com base em avaliação individualizada. Sem critérios de alto risco, os benefícios parecem superar os riscos; nos subgrupos de maior risco, a conduta é mais cautelosa e apoiada em consenso, até que novos registros e ensaios com maior seguimento permitam revisar as recomendações. 

Mensagens práticas 

• A CMH não deve levar automaticamente à proibição de exercício físico. A SBC recomenda incentivar atividade regular com prescrição individualizada. 

• Incentivar exercício não equivale a liberar qualquer intensidade. A decisão depende de sintomas, perfil arrítmico, grau de obstrução da via de saída do VE e demais características de risco. 

• Pacientes de maior risco exigem maior cautela e, preferencialmente, exercício supervisionado. 

• Atividades vigorosas e esportes competitivos podem ser considerados em casos selecionados, após avaliação especializada e decisão compartilhada, com pronta disponibilidade de assistência médica e terapia com cardiodesfibrilador nos treinos e competições. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.