O uso de metotrexato pelo médico generalista

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A artrite reumatoide, doença reumatológica muito comum em nosso meio, exige abordagem rápida para evitar que evolua com artrose e perda de qualidade de vida do paciente. Como médicos generalistas, devemos estar atentos para o diagnóstico dessa doença, pois não é incomum que os pacientes sejam diagnosticados tardiamente, já com artrose disseminada e dor crônica.

Para que a doença não avance rápido e prejudique a vida do paciente, é importante que o diagnóstico seja feito logo, assim como o início do tratamento. O ideal é que a o metotrexato seja iniciado em até 12 semanas após o diagnóstico. Entretanto, é sabido que dificilmente o paciente chegará ao reumatologista, principalmente no setor público (que possui alta demanda) nesse prazo. Daí a importância do médico generalista saber fazer a abordagem inicial.

Os critérios diagnósticos mais recentes foram elaborados pela American College of Rheumatology e pela European League Against Rheumatism e são de 2010. Facilmente encontrados no Whitebook, ajudam o médico generalista a identificar se o paciente fecha diagnóstico. É importante que, caso a suspeita de artrite reumatoide seja muito maior que a de outras doenças, sejam solicitados os exames que confirmem o seu diagnóstico, e não uma grande quantidade de marcadores sorológicos que encarecem a investigação, assim como podem confundi-la.

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Antes de iniciar metotrexato, é ideal que sejam avaliados se o paciente seguirá acompanhamento médico, terá exames de controle disponíveis e possui contraindicações. Por isso, são necessários previamente exames que avaliam contraindicações (como os que avaliam lesão hepática e renal – aminotransferases e creatinina), hemograma (pois citopenias posteriores podem ser efeito colateral comum), RX de tórax (devido tuberculose ser endêmica no Brasil) e atualização do calendário vacinal, assim como testes de HIV, sífilis e hepatites crônicas (B e C).

Uma vez que os exames realizados não apresentem anormalidades, pode-se iniciar o metotrexato com dose baixa (10mg em um dia da semana), em conjunto com 10mg de ácido fólico que devem ser administradas de 24 a 48h depois da tomada de metotrexato. Após um mês de tratamento, hemograma, aminotransferases e creatinina devem ser dosados outra vez, a fim de investigar toxicidade do mesmo. As doses de metotrexato devem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica, com atenção de que pode demorar até 6 semanas para começar a haver melhora. Exames laboratoriais são então repetidos a cada 3 meses.

É importante destacar que o papel do médico generalista (seja clínico ou médico de família e comunidade) é realizar a investigação e iniciar o tratamento enquanto o paciente não é atendido pelo reumatologista, a fim de evitar que o quadro demore para receber abordagem medicamentosa.

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Referências:

• Resumo Clínico – Artrite Reumatoide, Portal Telessaúde e UFRGS 2016