CBMFC 2025: Principais pontos da abordagem do diabetes tipo 2 na APS

A abordagem do diabetes tipo 2 (DM2), uma das condições crônicas mais comuns na atenção primária, foi um dos temas de atualização clínica do CBMFC 2025. A palestra reforçou a importância de identificar precocemente o risco, tratar de forma mais individualizada e abandonar o “medo” de iniciar insulinoterapia como passos essenciais para evitar complicações a longo prazo. Abaixo, seguem alguns doss principais pontos-chave apresentados.

Pré-diabetes

O pré-diabetes é um alerta, mas também uma oportunidade. Dados apresentados mostram que, em 5 anos, 25% dos indivíduos com pré-DM evoluem para DM2, 50% permanecem “como estão” e 25% revertem à normoglicemia.Alguns fatores aumentam o risco de progressão, como história familiar de DM2, obesidade, síndrome metabólica, uso crônico de antipsicóticos, DM gestacional e HbA1c ≥ 6%.

O estudo Diabetes Prevention Program (DPP) mostrou que a mudança de estilo de vida (MEV) – com redução de peso ≥ 5% e atividade física regular – reduziu em 58% a incidência de DM2. Em comparação, o uso de metformina reduziu em 31%.

Já a metformina poderia ser considerada para a prevenção de DM2 em adultos com pré-DM que tenham: < 60 anos; IMC ≥ 35 kg/m²; DM gestacional prévia; Síndrome metabólica; Hipertensão; Glicemia de jejum > 110 mg/dL.

Tratamento medicamentoso inicial da DM2

O manejo da DM2 deve sempre começar com MEV e estratificação de risco. Se HbA1c estiver entre 6,5% e 7,5%, a metformina ainda é o início natural. Acima disso, deve-se considerar terapia dupla.

O esquema indicado no SUS segue essa lógica, com glicazida, glibenclamida e, mais recentemente, a dapagliflozina como opções disponíveis. E sim: a dapagliflozina está na Farmácia Popular com custo zero, desde que o paciente preencha critérios (ex: idade ≥ 65 anos, DM2 ou doença cardiovascular estabelecida).

A estratificação do risco cardiovascular também é essencial, pois define a escolha do antidiabético. Todos os adultos com DM2 devem ser avaliados quanto ao risco cardiovascular. Para aqueles de alto ou muito alto risco, os antidiabéticos de primeira escolha passam a ser os inibidores de SGLT2 (como a dapagliflozina) e/ou os agonistas de GLP-1 (caso disponíveis), independentemente do nível de HbA1c.

Insulinoterapia

É comum que haja certa resistência ao início da insulinoterapia, principalmente por parte dos pacientes, o que muitas vezes atrasa condutas que já deveriam ser tomadas em diabéticos já descompensados. É preciso implicar esforços em não atrasar o início desse

tratamento, inclusive através do conhecimento de diversos esquemas possíveis de serem introduzidos na APS.

Segundo o PCDT do SUS, indicações formais de insulinização incluem: falha com dois antidiabéticos orais; glicemia de jejum > 300 mg/dL ou HbA1c > 9%; sintomas ou sinais de catabolismo (poliúria, perda de peso); intercorrências clínicas importantes.

A insulina basal NPH à noite (iniciando com 10 UI ou 0,1-0,2 UI/kg) é o esquema preferencial. Os palestrantes trouxeram que o tradicional esquema 2/3 manhã + 1/3 noite deve ser evitado por induzir hipoglicemias e aumentar ingestão calórica compensatória.

As metas devem ser individualizadas: evitar hipoglicemia é tão importante quanto controlar. Nesse sentido, as metas de HbA1c seguem sendo < 7% para a maioria dos pacientes, mas nos idosos, sugere-se: < 7,5% se saudáveis, < 8% se frágeis e focar em evitar hipoglicemias se muito comprometidos.

Mensagens práticas

O rastreio ativo, o uso criterioso dos antidiabéticos orais e a avaliação de risco cardiovascular são peças-chave no novo paradigma do cuidado com o DM2. A insulinoterapia não deve ser postergada e, com abordagens simplificadas, pode (e deve) ser conduzida na APS.

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