5 pontos no cuidado para pessoas trans na APS

Acesso à saúde é um dos principais atributos da atenção primária, segundo Starfield. Esse atributo está vinculado a como as pessoas podem entrar em contato com as portas de entrada do serviço de saúde, mas muito mais do que a possibilidade de realizar uma consulta, o acesso à saúde está ligado a ter suas demandas em saúde observas, cuidadas e assistidas.

Populações vulnerabilizadas, em geral, frequentemente tem suas necessidades de saúde não observadas, o que gera uma dificuldade de manter planos de cuidado e gerar possibilidades de acesso ao Sistema Único de Saúde. Por vezes, a identificação dessas necessidades gera a possibilidade de organizações de políticas públicas, responsáveis por criar condições de facilitar o cuidado e necessidades particulares dessas populações. Gerar acesso é combater o preconceito de gênero nas relações entre pacientes e profissionais de saúde, com especial atenção à homofobia, transfobia e bifobia.

No Brasil, uma dessas populações é a população transgênero. Neste texto, vamos trazer para você alguns highlights que você como profissional de saúde pode beneficiar seus pacientes para poder aumentar o acesso das pessoas trans ao sistema único de saúde.

1) Identificação é conexão, o nome social também é acesso

No Brasil, desde a publicação da portaria  Portaria GM/MS nº 2.836/2011, que institui a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), pessoas transgênero tem o direito a terem registrados em suas identificações do serviço de saúde (como o cartão do SUS, prontuário etc.) o nome social e não somente o nome do registro civil, inclusive quando a alteração deste último ainda não foi realizada em sua documentação.

Nós, profissionais de saúde, precisamos sempre nos atentarmos a esse campo de informação em nossos registros de saúde. Mais do que um direito, a identificação das pessoas trans por seu nome alinhado com a sua identidade de gênero minimamente valida a sua dignidade como direito da personalidade e permite maior vínculo com o serviço de saúde, criando uma possibilidade de humanização do cuidado e sinalizando que aos olhos do serviço de saúde essa é uma população que existe e merece ser cuidada.

Não viu o nome social e chamou pelo nome do registro civil, e agora? Desculpe-se em nome do serviço a que está vinculado enquanto profissional e pergunte como a pessoa gostaria de ser chamada.

Ex.: “Olá! Tudo bem? Eu percebi que houve um equívoco com os registros de cadastro, sinto muito que tenha ocorrido, peço desculpas em nome de nosso serviço. Gostaria de saber como você prefere ser chamado(a)?” 

Percebi que a identificação do nome do registro civil diverge da performance de gênero (ex. masculino ou feminino) do paciente a ser chamado, e agora? Procure se aproximar antes de chamar o paciente, caso seja possível identificá-lo, e se apresente primeiro, se identifique e pergunte como a pessoa gostaria de ser chamada.

Ex.: “Olá, tudo bem? Eu me chamo Marcelo, sou médico da unidade e irei realizar seu atendimento hoje. Gostaria de saber como você gostaria que eu te chamasse.””

Atitudes do serviço de saúde que validam o cuidado das pessoas trans, permitem que essas pessoas possam ser de fato cuidadas de modo integral em todas as suas demandas em saúde. Esse é um cuidado e um direito que transpassa a atenção primária e que amplia o acesso em serviços de urgência e emergência, serviços de especialidade, serviços de internação hospitalar em todos os pontos da rede de atenção à saúde.

2) Terapia de reafirmação de gênero é um direito

Os profissionais de saúde em todos os pontos da rede de atenção à saúde conseguem ampliar suas possibilidades de cuidado das pessoas transgênero quando conhecem a Portaria GM/MS nº 2.803/2013, que redefine e amplia o Processo Transexualizador no SUS.

Por meio dessa portaria, pessoas trans têm direito no SUS à terapia de reafirmação de gênero. Essa medida inclui as intervenções necessária para adequação da expressão de gênero com a qual a pessoa se identifica e as características corporais associadas a essa expressão.

Para o cuidado integral, as pessoas transgênero têm direito a hormonioterapia cruzada, bem como, a medidas de intervenções cirúrgicas para redesignação de gênero. Essas medidas devem estar contidas no Plano Terapêutico Singular de cada paciente. Para as intervenções cirúrgicas de redesignação no âmbito do SUS o acompanhamento por equipe multidisciplinar dos serviços especializados deve ocorro por pelo menos um ano.

Esses cuidados podem ser ofertados para crianças, adolescentes e adultos que vivam em situação de incongruência de gênero. Para indivíduos pré-púberes (estágio I de Tanner) as medidas de terapia hormonal e cirúrgicas não estão indicadas, devendo se ofertar o seguimento multiprofissional com a equipe assistente.

Para indivíduos em estágio II de Tanner o bloqueio hormonal pode ser realizado, sendo exclusivamente em caráter experimental em protocolos de pesquisa, de acordo com as normas do Sistema CEP/Conep, em hospitais universitários e/ou de referência para o Sistema Único de Saúde.

Indivíduos adultos e pessoas adolescentes a partir de 16 anos de idade podem realizar a terapia hormonal cruzada, que pode ser realizada nos serviços especializados. É importante sempre destacar a necessidade de coleta do termo de consentimento para a terapia hormonal cruzada, informando os riscos associados a essa modalidade de intervenção.

3) Saúde mental é prioridade sim!

A saúde mental de pessoas trans deve ser sempre alvo de atenção em todos os pontos do serviço de saúde. Seja na urgência/emergência, serviços ambulatoriais, CAPS ou UBSF esse deve ser sempre um ponto de cuidado do profissional de saúde.

A população transgênero no Brasil vive em situação de vulnerabilização com grande exposição à violência, uso nocivo de substâncias, conflitos familiares, desemprego e dificuldade de acesso à renda. O Brasil ainda é o país em que pessoas trans apresentam maior índice de mortalidade em decorrência de assassinatos, posição que foi alcançada em uma crescente paralela a implantação das políticas públicas de saúde de atenção à população LGBTQIA+ e de definição e ampliação do processo transexualizador no SUS. Essa dissincronia é um ponto chave que aponta o quanto a existência de políticas públicas por si só não garante o acesso à saúde se os atores do processo de acesso não estiverem envolvidos e conscientes de seus papeis.

Essa dura realidade de exposição a tantos determinantes sociais de saúde negativos para as pessoas trans é grande fator de risco para os altos índices de transtornos mentais e sofrimento psíquico enfrentados por essa população. Como consequência tentativas de suicídio e a mortalidade por essa causa também são maiores nessa população.

Psiquiatras e psicólogos fazem parte da equipe mínima especializada necessária para o cuidado de pessoas transgênero, mas o papel de acolhimento e escuta qualificada é de todos nós profissionais de saúde que cuidamos de pessoas trans. Portanto, rastrear transtornos mentais e realizar acolhimento para o sofrimento psíquico é muito importante em todos os atendimentos no plano de cuidado.

4) Um cuidado integral que é integrado

Integralidade é um princípio que, embora tenha significados diferentes, é comum tanto ao SUS quanto à APS. Esse é um princípio que não pode ficar apenas no papel, tanto em um cenário quanto em outro. Quando falamos de cuidado em saúde para a população trans em muitos lugares esse cuidado ainda se vincula a grandes estigmas de necessidades em saúde.

Essa é uma barreira gigantesca de acesso à saúde para a população transgênero no Brasil. O estigma relacionado a incongruência de gênero se amplifica mais quando se associa a essa população um cuidado em saúde que é setorizado, como se todas as necessidades de saúde dos corpos transgêneros se resumissem à terapia hormonal cruzada ou rastreamentos para infecções sexualmente transmissíveis, especialmente para a população trans adulta que atua como profissional do sexo.

Embora esses sejam pontos de atenção importantes, eles não reduzem o cuidado integral de pessoas trans a esses pontos. Pessoas transgênero se acidentam, têm amigdalites, têm gripe, tomam vacinas, realizam exames preventivos de rastreamento oportuno para idade (como câncer de colo uterino para homens trans com vagina, por exemplo), podem ter apendicite, desenvolver hipertensão e diabetes, ou uma infecção urinária, assim como toda a população em geral.

Dessa forma, o cuidado com atenção à saúde dessas pessoas não pode habitar apenas os nichos de cuidado especializado. É importante que generalistas e especialistas focais estejam imbuídos dos mesmos princípios para acolherem a população trans e observarem os passos anteriores em suas estratégias de cuidado.

A Política Nacional de Saúde Integral (LGBTI+): o que você precisa saber?

5) Cuidar de pessoas, apenas pessoas

A equidade no cuidado em saúde se traduz em ‘tratar diferentemente os diferentes’, jargão muito difundindo nas aulas de saúde pública. Obviamente esse é o princípio que ancora boa parte das políticas públicas de saúde, o que é absolutamente necessário.

Contudo, o cuidado diferenciado precisa ter a cautela de não tornar diferente quem é o objeto deste cuidado. Em entrevistas focais com pessoas trans que utilizam os serviços de saúde essa é uma fala que não é infrequente, o desconforto que o profissional de saúde pode causar ao tentar cuidar de modo ‘diferente demais’ as pessoas transgênero, o que também cria uma barreira para o acesso à saúde.

Talvez, o cenário ideal fosse aquele em que o ‘trans’ após a nomeação da identificação de gênero performada não fosse necessário, assim como se fala usualmente mulher cis ou homem cis. Talvez o cenário ideal fosse aquele em que para se cuidar bem da saúde das pessoas trans nos espaços de saúde bastasse se cuidar bem da saúde das pessoas, sem que o sufixo trans fosse sequer necessário para validar atenção e cuidado a que cada pessoa trans não só merece e precisa, como tem também total direito de acesso.