Perfusão capilar periférica é eficaz para guiar a ressuscitação volêmica?

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Esta semana postamos aqui no portal um artigo sobre uma revisão atual no tratamento do choque séptico e citamos o estudo ANDROMEDA, quando falamos em hemodinâmica. Nosso objetivo é falar um pouco mais sobre este estudo que comparou a eficácia da ressuscitação volêmica focada na perfusão capilar periférica (PCP) com a ressuscitação dirigida pelo nível de lactato no choque séptico em adultos. Será que foi possível observar redução da mortalidade usando a perfusão capilar?

O ANDROMEDA foi um ensaio multicêntrico, randomizado realizado em 28 Unidades de Terapia Intensiva em cinco países. 424 pacientes com choque séptico foram incluídos entre março de 2017 e março de 2018. No estudo, os pacientes eram randomizados para dois grupos, um em que se acompanhava a normalização do tempo de enchimento capilar e outro em que se avaliava a normalização dos níveis de lactato.

Foram incluídos pacientes adultos (≥18 anos) com choque séptico, definido como infecção suspeita ou confirmada, além de hiperlactatemia (≥2.0 mmol / L) e necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) de 65 mmHg ou mais após reposição de fluidos por via intravenosa de 20 mL/kg em 60 minutos. Os pacientes foram recrutados dentro de 4 horas após preenchimento dos critérios. Os pacientes elegíveis foram alocados aleatoriamente para ressuscitação guiada por perfusão periférica ou grupos de ressuscitação direcionados pelo nível de lactato.

O nível de lactato foi avaliado a cada duas horas, enquanto a PCP foi avaliada a cada 30 minutos, por causa da taxa de recuperação mais rápida, até a normalização e depois a cada hora durante o período de intervenção. A meta para o grupo de perfusão periférica era normalizar a PCP, enquanto a meta para o grupo lactato era normalizar ou diminuir os níveis de lactato em 20% a cada 2 horas.

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No ensaio, foi visto que a mortalidade em 28 dias foi de 34,9% no grupo PCP em comparação com 43,4% grupo de ressuscitação direcionado ao nível de lactato, uma diferença que não atingiu significância estatística. Estes achados não suportam o uso de PCP como estratégia de ressuscitação direcionada à perfusão em pacientes com choque séptico.

E qual seria a importância de termos a perfusão capilar periférica como uma possibilidade de guia de ressuscitação hemodinâmica?

Quem trabalha em locais públicos no Brasil sabe bem as dificuldades de se manejar o choque séptico com recursos limitados. Ferramentas de monitoramento, incluindo aquelas para avaliar a capacidade de resposta a fluidos, podem estar faltando, e os alvos de ressuscitação são amplamente baseados em parâmetros clínicos. Por isso a importância de estudos que validem essas alternativas baratas de avaliação da perfusão tecidual periférica. Estaremos atentos às novidades para compartilharmos com vocês.

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Referências:

• Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654–664. doi:10.1001/jama.2019.0071
• Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic ShockThe ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial Glenn Hernández, MD, PhD1; Gustavo A. Ospina-Tascón, MD, PhD2; Lucas Petri Damiani, MSc3; et al JAMA. 2019;321(7):654-664. doi:10.1001/jama.2019.0071. February 17, 2019
• How Best to Resuscitate Patients With Septic Shock? Derek C. Angus, MD, MPH1,2 JAMA. 2019;321(7):647-648. doi:10.1001/jama.2019.0070. February 17, 2019