Helmet: uma revisão dos aspectos técnicos e achados clínicos

O Helmet ou capacete é um método não invasivo de tratamento que consiste em um capuz transparente que se encaixa em toda a cabeça do paciente sem ponto de contato, ancorado a um colar macio e extensível que se ajusta no perscoço de forma confortável. Esse método, utilizado desde 2000, particularmente na Itália, é frequentemente usado em várias doenças respiratórias sejam elas agudas ou crônicas como tratamento das insuficiências respiratórias hipoxêmicas.

O Helmet tipo cally, mais usado no Brasil, tem dois (ou mais) conectores onde entram os gases, um enriquecido com oxigênio o qual pode ser fornecido por um sistema de Venturi, ou um gerador de fluxo como o ventilador mecânico. 

No contexto da Covid-19, esse método foi amplamente utilizado no tratamento, por ser um método com boa tolerabilidade, custo-benefício e boa capacidade de vedação com pouco risco de lesão dos tecidos moles. 

A revisão publicada em Setembro de 2021 na Critical Care divide-se em duas seções. A primeira concerne no uso desses capacetes na entrega de pressão positiva contínua nas vias aéreas (H-CPAP), o qual depende de um sistema com fluxo livre contínuo e uma válvula PEEP. Durante o CPAP, o paciente inspira ou expira livremente, enquanto a pressão permanece constante no interior do Helmet, não havendo interação com ventilador e sem suporte inspiratório “ativo”.

Já a segunda seção explana sobre à pressão positiva não invasiva ventilação (NPPV), que oferece suporte ativo para inspiração (normalmente por suporte de pressão) fornecida por um ventilador mecânico. Ambos os métodos, CPAP e NPPV, são agrupados como métodos não-invasivos.

Saiba mais: Qual o impacto da ventilação não invasiva com o Helmet na Covid-19 grave?

Método CPAP

Esse método quando utilizado com o capacete tem melhor desempenho pneumático do que a máscara facial, além de ser mais bem tolerado pelo paciente. A desvantagem principal se dá pelo risco de reinalação de gás carbônico. 

A configuração mais simples do H-CPAP é pelo fluxo constante de gás (em FiO2 variável) através do Helmet conectado numa válvula de oxigênio apenas ou um blender com ar comprimido associado. A válvula expiratória possui conectada um dispositivo que regula a PEEP e dispersa o gás expirado para o meio ambiente. 

É necessário um fluxo adequado de gás para manter a pressão positiva passando pela vávula expiratória e pré-exalando o gás carbônico. É importante ressaltar o ajuste adequado do fluxo de gás, já que conforme demosntrado por Patroniti uma taxa de fluxo menor que 40L/min leva a reinalação significativa de CO2 durante a inspiração. Também foi demonstrado que o uso de um ventilador mecânico, definido no modo CPAP, deve ser absolutamente evitado pois a circulação do gás fluindo através do sistema é muito semelhante a ventilação minuto do paciente, e inadequada a lavagem de CO2.  

Método NPPV

Método mais comummente utilizado com máscara facial conectada ao ventilador. Consiste em fornecer uma pressão positiva às vias aéreas que pode ser definida pela PEEP. O uso do capacete foi proposto porque em substituição as mascaras faciais traz menos complicações, podem ficar mais tempo em uso, e tem maior conforto ao paciente e melhor acoplamento. Além disso, o volume pulmonar expiratório final é maior durante capacete NPPV do que durante máscara facial NPPV, possivelmente devido à redução da ativação dos músculos expiratórios. 

Para que o método seja efetivo no uso do Helmet faz-se necessário uma pressurização maior para manter o capacete mais rígido e portanto mais efetivo. Portanto uma PEEP mais alta faz-se necessária para endurecer o capacete, aumento do nível de PSV, maior tempo de pressurização (ou seja, baixo tempo de subida) e limite de fluxo cíclico.

A reinalação de CO2 é uma questão chave durante NPPV devido à maior quantidade de espaço morto criado do que na máscara facial; no entanto, o espaço morto efetivo pode ser menor do que o esperado. A concentração média de CO2 do capacete depende primariamente da produção de CO2 e ventilação total do capacete (monitorado pelo ventilador como “volume-minuto”): Níveis de suporte de pressão mais elevados levam a um aumento do volume-minuto resultando assim em melhor lavagem de CO2.

Contextualizando no momento atual da Covid-19

Pacientes com Covid-19 podem desenvolver hipoxemia grave e depender de PEEP. Vários autores relataram uso do H-CPAP dentro e fora das UTIs. Bellani por exemplo teve uma taxa de sucesso superior a 60%. Coppadoro taxa de sucesso de 69%. Foi demonstrado que a pressão positiva não só melhorou a oxigenação, mas também permitiu uma melhor estratificação da gravidade do paciente através do cálculo da PO2/FiO2. 

Apenas um estudo nessa revisão foi encontrado sobre a NPPV, Grieco comparou o NPPV do capacete com o alto fluxo de oxigênio nasal (HFNO) mostrando que, 48 h após randomização, pacientes tratados com NPPV com capacete tiveram melhor oxigenação, uma taxa respiratória mais baixa e menor hipocapnia. 

Em suma… 

A experiência da Covid-19 levou a um uso mais difundido dos capacetes. Diferentes soluções técnicas podem ser aplicadas (CPAP de fluxo livre vs. NPPV de ventilador mecânico).  A terapia pode ser usada com segurança e eficácia para fornecer VNI durante a insuficiência respiratória hipoxêmica, melhorando a oxigenação e levando a melhores resultados centrados no paciente do que outras interfaces NIV. 

Referências bibliográficas:

• Coppadoro, A., Zago, E., Pavan, F. et al. The use of head helmets to deliver noninvasive ventilatory support: a comprehensive review of technical aspects and clinical findings. Crit Care 25, 327 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03746-8
• Bellani G, Patroniti N, Greco M, Foti G, Pesenti A. O uso de capacetes para administrar pressão positiva contínua não invasiva nas vias aéreas em casos de hipoxemia insuficiência respiratória aguda. Minerva Anestesiol. 2008; 74 (11): 651–6
• Patroniti N, Foti G, Manfio A, Coppo A, Bellani G, Pesenti A. Capacete de cabeça versus máscara facial para pressão positiva contínua não invasiva nas vias aéreas: um estudo fisiológico. Intensive Care Med. 2003; 29 (10): 1680–7