Qual o impacto da ventilação não invasiva com o Helmet na Covid-19 grave?

A insuficiência respiratória aguda é a complicação ameaçadora à vida mais frequente da Covid-19. Várias abordagens diferentes têm sido aplicadas com taxas de sucesso variadas. O cateter nasal de alto fluxo (CNAF), pela sua facilidade de uso, é recomendado como primeira linha para pacientes com hipoxemia e, no cenário da Covid-19, tem sido largamente utilizado.

A ventilação não invasiva, através da interface Helmet, foi levantada para o manejo desse perfil de pacientes, no entanto seu uso é limitado pela própria escassez de evidências em relação à mesma. Os efeitos potenciais da terapia incluem a possibilidade de períodos mais prolongados de terapia com maiores níveis de pressão expiratória positiva final (PEEP), crucial para melhora da oxigenação e prevenção de injúria pulmonar durante a respiração espontânea. Em teoria, teria maior vantagem fisiológica em relação ao cateter nasal de alto fluxo, tendo em vista que a capacidade da CNAF de produzir PEEP é contestada.

Visando então testar a eficácia clínica dos dispositivos, o primeiro trial relacionado ao assunto foi publicado em 25 de março no JAMA. O estudo italiano multicêntrico e randomizado, “Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure”, conhecido como The HENIVOT trial, envolveu quatro UTIs italianas, e incluiu pacientes no período de outubro a dezembro de 2020.

Ventilação não invasiva na Covid-19

Nesse estudo, foram incluídos pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, com relação PaO2/FiO2 ≤ 200, PaCO2 ≤ 45 mmHg, diagnóstico molecular de Covid-19 confirmado, ausência de doença pulmonar crônica ou de insuficiência cardíaca moderada a severa (NYHA > II ou fração de ejeção < 50%).

Pacientes que já haviam utilizado previamente ventilação não invasiva ou CNAF por mais de 12 horas foram excluídos. A randomização ocorreu na proporção de 1:1, ou para o grupo Helmet ou para o grupo CNAF. O tratamento de cada grupo deveria começar após uma hora da randomização

Intervenções

1. Grupo CNAF:

• CNAF contínua por pelo menos 48 horas;
• Fluxo inicial de 60 L/min (poderia ser reduzido em caso de intolerância);
• FiO2 titulada para SpO2 entre 92 e 98%;
• Após 48h, desmame da CNAF era permitido se FiO2 ≤ 40% e a FR ≤ 25 ipm. Desmame era considerado bem-sucedido se fluxo fosse tolerado até 10 L/min, sem alteração da FiO2 ou dos parâmetros acima de FR e SpO2.
• Poderia ser utilizado na sequência cateter nasal ou Venturi.
• Ventilação não invasiva não era permitida nesse grupo.
• A CNAF poderia ser interrompida a qualquer momento se: FR > 25 ipm ou SpO2 < 92%.

2. Grupo HELMET:

• Helmet contínuo por pelo menos 48 horas;
• Tamanho escolhido de acordo com a circunferência do pescoço;
• Parâmetros ventilatórios a serem ajustados: modo pressão de suporte (PSV), com pressão de suporte (PS) 10 a 12 cmH2O, podendo ser aumentada para garantir um pico de fluxo inspiratório de 100 L/min. PEEP 10 a 12 cmH2O e FiO2 titulada para SpO2 entre 92 e 98%.
• Após 48h, descontinuação do Helmet era permitido se FiO2 ≤ 40% e a FR ≤ 25 ipm.
• O desmame foi realizado reduzindo a PEEP e a PS para 8 cmH2O. Se SpO2 > 92% e a FR ≤ 25 ipm por 30 minutos, a ventilação com o Helmet era interrompida. Poderia ser utilizado na sequência CNAF ou Venturi, conforme decisão clínica.
• O Helmet poderia ser interrompido a qualquer momento se: FR > 25 ipm ou SpO2 < 92%.

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Falha de tratamento e indicações de intubação endotraqueal

Em ambos os grupos, a falha de tratamento foi considerada quando ocorreu necessidade de intubação endotraqueal, indicando falência respiratória persistente e progressiva, baseada em dois ou mais dos critérios a seguir:

• Dispneia progressiva ou sem melhora;
• Ausência de melhora da oxigenação e/ou SpO2 < 90% por mais de 5 minutos; ausência de melhora nos sinais de fadiga respiratória;
• Secreções traqueais abundantes;
• Acidose respiratória com pH < 7,3 a despeito do uso da máscara facial para VNI e intolerância à utilização do dispositivo.

Pacientes também foram intubados caso apresentassem deterioração neurológica (Glasgow < 12) ou instabilidade hemodinâmica grave.

Desfechos pesquisados

O desfecho primário analisado foi o número de dias livre de suporte respiratório (incluindo CNAF, ventilação invasiva e não invasiva) dentro de 28 dias pós-inclusão no estudo. Alguns dos desfechos secundários incluíram necessidade de intubação em 28 dias, número de dias livres da ventilação mecânica em 28 e 60 dias, além da mortalidade.

Resultados

Um total de 110 pacientes foram incluídos no trial, sendo 55 pacientes para cada grupo. Após exclusão das violações de protocolo, para a análise final, o grupo Helmet contou com 53 pacientes e o grupo CNAF com 54 pacientes. Tais pacientes apresentavam-se com hipoxemia grave antes da inclusão, com mediana da PaO2/FiO2 de 102 e da FR média de 28 ipm.

Além disso, o protocolo teve excelente adesão, com mediana do fluxo inicial de 60 L/min (IQR 60 – 60) nos pacientes do grupo CNAF e com mediana de PEEP de 12 cmH2O e PS de 10 cmH2O nos pacientes do grupo Helmet. Vejamos agora os principais resultados listados:

• Desfecho primário (dias livre de suporte respiratório no D28): grupo Helmet com mediana de 20 dias (IQR, 0-25) e grupo CNAF com mediana de 18 dias (IQR, 0-22). Tal diferença não foi estatisticamente significativa com p = 0,26;
• A taxa de intubação endotraqueal foi menor no grupo Helmet que no grupo CNAF (30% vs. 51%). A diferença foi estatisticamente significativa com p = 0,03;
• A mediana de dias livre da ventilação mecânica invasiva dentro de 28 dias da inclusão no estudo foi maior no grupo Helmet que no grupo CNAF (28 dias vs 25 dias). A diferença foi estatisticamente significativa com p = 0,04;
• Pacientes do grupo Helmet apresentaram de forma significativa menor incidência de hipoxemia (28% vs. 49%, com p = 0,03), de piora da dispneia (17% vs. 45%, com p = 0,002) e de sinais de fadiga respiratória (24% vs 44% com p = 0,04).

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Conclusões

Em pacientes admitidos em UTI com Covid-19 e insuficiência respiratória aguda hipoxêmica moderada a grave, o tratamento com ventilação não invasiva através do Helmet não reduziu de forma significativa o número de dias livres de suporte respiratório em 28 dias pós-randomização, quando comparado com a utilização da CNAF.

Os pacientes do grupo Helmet apresentaram melhor oxigenação e alívio da dispneia, enquanto desconforto pelo dispositivo e nível de PaCO2 foram menores no grupo CNAF. Tal fato é explicado em parte pelo fato de ser possível atingir maiores valores de PEEP com o Helmet, quando comparamos com a CNAF, cuja capacidade de produção de PEEP é questionável.

O que levamos desse estudo para a prática clínica?

A utilização do Helmet como estratégia de ventilação não invasiva não alterou os dias de suporte respiratório, talvez por este item retratar o próprio curso da doença. Mas foi capaz de reduzir a necessidade de intubação endotraqueal e aumentar o número de dias livres de ventilação mecânica invasiva.

Interessante notar que metade dos pacientes no grupo Helmet desmamaram a terapia para a estratégia com CNAF, o que representa uma estratégia combinada interessante. Na fase mais aguda, a utilização do Helmet seria iniciada. À medida que os critérios para desmame (FiO2 ≤ 40% e a FR ≤ 25 ipm) fossem atingidos, esse desmame poderia ser feito para CNAF, visando manter o benefício de melhora da oxigenação obtido.

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A alocação eficiente de recursos na pandemia é de extrema importância. Estratégias que evitem, de forma segura e fundamentada, a progressão para VM invasiva são excelentes ferramentas. O Helmet passa a ser opção com comprovação na literatura para Covid-19.

Ponto de atenção: ao adotar a estratégia não invasiva, monitore de perto critérios de falha e necessidade de intubação endotraqueal (expostos no texto acima). Evite a intubação tardia. A dinâmica ventilatória inadequada com dispneia e hipoxemia mantidas agravam a lesão pulmonar autoinduzida pelo paciente e podem impactar no prognóstico.

Referência bibliográfica:

• Grieco DL, Menga LS, Cesarano M, et al. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online March 25, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.4682