Fratura de quadril: o papel da equipe clínica

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A fratura de quadril é um agravo comum. Estima-se que 4,5 milhões de pessoas por ano (ao redor do mundo) tenham uma fratura de quadril. Com o envelhecimento da população, a tendência é que esse número aumente. Isso representa um alto custo monetário associado aos cuidados médicos hospitalares e fora do hospital. Além disso, há também um alto impacto psíquico e emocional que envolve paciente, familiares e cuidadores.

A fratura de quadril pode ser classificada de acordo com o local exato onde ela ocorreu (intracapsular, intertrocantérica ou subtrocantérica) e com o grau de desalinhamento que há. Essas características, associadas à idade e às comorbidades do paciente, permitirão ao ortopedista decidir a melhor estratégia cirúrgica.

A cirurgia é considerada uma “semi-urgência”. As evidências sugerem menores taxas de complicações operatórias, redução do tempo de internação e melhor controle da dor.

Qual seria o papel da equipe clínica?

A fratura de quadril envolve diversos desfechos negativos, como dor, declínio funcional, delirium, infecções e óbito. Cabe à equipe clínica auxiliar o manejo do paciente no pré e no pós-operatório. Abaixo, listo alguns pontos mais importantes.

Avaliação pré-operatória e intra-operatória

– Devemos avaliar as comorbidades do paciente e a necessidade de otimizar o tratamento das suas doenças, possibilitando a entrada no centro cirúrgico nas melhores condições possíveis.

– Como em toda avaliação pré-operatória, é importante pesquisar ativamente queixas cardíacas que demandem uma compensação antes da cirurgia.

– Um risco fundamental de ser lembrado é o de tromboembolia venosa. A profilaxia medicamentosa é um pilar importante nesses pacientes.

– Outro aspecto importante é garantir a reconciliação medicamentosa adequada com uma avaliação cautelosa da polifarmácia muitas vezes presente no paciente idoso. Todo medicamento deve ser criteriosamente avaliado para que se entenda a sua necessidade, e devem-se buscar ativamente medicações que aumentem o risco de queda (por exemplo, benzodiazepínicos).

– Delirium é uma ocorrência de etiologia multifatorial e deve ser lembrado antes que ocorra. Avaliar o uso de óculos, aparelho auditivo, medicações precipitantes (parágrafo acima), presença de familiar, ambiente adequado de internação e controle de dor (abaixo).

– A equipe cirúrgica e anestésica deve se atentar ao uso de antibiótico profilático adequado e utilizado apenas pelo tempo necessário, e à escolha da intervenção anestésica mais apropriada (se possível, regional).

Controle de dor

– É muito frequente a ocorrência de dor tanto no pré como no pós-operatório. A dor deve receber tratamento adequado porque ela reduz a mobilidade da pessoa, prejudica sua qualidade de vida e causa delirium. Seu controle é fundamental.

– É frequente a subutilização de analgesia nesses pacientes. Se um torcicolo é frequentemente tratado com dipirona, anti-inflamatório e relaxante muscular, não parece adequado que uma fratura de quadril seja tratada com dipirona e/ou anti-inflamatório. Muitas vezes, a equipe tem receio de causar delirium por opioide e prescreve apenas um analgésico comum. Porém, um trabalho mostrou incidência menor de delirium nos pacientes que receberam mais opioide (afinal, tinham uma dor melhor controlada).

– Deve-se deixar uma analgesia para uso regular e outra para resgate. Um aspecto interessante é a possibilidade de fazer um resgate programado antes do paciente fazer uma atividade provocadora de dor. Por exemplo, um paciente que possui morfina como medicação de resgate prescrita, pode receber uma dose 1 hora antes de tomar banho ou antes da fisioterapia.

Pós-operatório

– Dispositivos devem ser retirados assim que possível, como cateteres, acessos venosos. Eles são fatores de risco para infecção, bem como delirium. A preocupação com a prevenção de lesões por pressão (úlceras) deve ser de toda a equipe multiprofissional e esforços devem ser tomados para reduzir a sua incidência.

– Deve-se iniciar a fisioterapia o mais precocemente possível. A deambulação precoce é um alvo a ser estabelecido. Mais uma vez, ressalto a importância do controle da dor. Também é fundamental que o paciente receba alta sabendo da importância de se manter esse seguimento. O fisioterapeuta exerce um papel fundamental na reabilitação do paciente.

– Também é importante fatores associados à fratura sejam pesquisados, como o motivo que levou o paciente à queda, a segurança do domicílio para o idoso com risco de queda. Osteoporose e deficiência de vitamina D devem ser investigadas e tratadas apropriadamente.

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Referências:

• Bhandari M, Swiontkowski M. Management of acute hip fracture. N Engl j Med. 2017; 377: 2053-62.
  Liu J, Ahn J, Elkassabany NM. Care for patients with hip fracture. Anesthesiology Clin. 2014; 32: 823-839.
  Hung WW, Egol KA, Zuckerman JD, Siu AL. Hip fracture management: tailoring care for the older patient. JAMA. 2012; 307(20): 2185-94