Manejo do derrame pleural benigno e maligno

As doenças infecciosas e oncológicas são, atualmente, a principal causa de derrame pleural (DP) na prática clínica. Reconhecer o diagnóstico e a etiologia do DP é fundamental para manejar a causa básica e evitar recorrências e tratamentos inadequados. A evolução dos meios diagnósticos como a tomografia de tórax (TC) e o ultrassom torácico permitem uma avaliação adequada assim como o início da propedêutica do DP: a toracocentese diagnóstica para DP novos e puncionáveis.

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O objetivo desta revisão é estabelecer o que há de novo no manejo de derrames pleurais recidivantes.

Avanços no derrame pleural de origem infecciosa

A infecção pleural ocorre mais comumente como infecção secundária no contexto de infecções graves ou pneumonias subtratadas. Entretanto, recentemente e cada vez mais, a infecção pleural primária está sendo reconhecida sem evidências de infecção parenquimatosa (até 30% em dados não publicados), possivelmente devido a avanços na imagem e tomografia computadorizada.

O impacto da doença, ou seja, das infecções que cursam com DP, nos sistemas de saúde é considerável, visto uma média de internação de 10 a 12 dias e uma mortalidade de 10 a 20% ao longo de 1 ano.

Entre os biomarcadores disponíveis para avaliação do paciente com DP, o pH do líquido pleural (LP) abaixo de 7,2 e a glicose abaixo de 60 mg/dL possuem a maior especificidade para a indicação de drenagem torácica. A dosagem de procalcitonina no LP e sérica não demonstrou melhores desfechos clínicos no seguimento do DP. A antibioticoterapia deve ser guiada pela flora local com material coletado para cultura, e o tempo preconizado para tratamento é de cerca de quatro semanas.

A drenagem de tórax pode ser realizada com drenos maiores ou de menor calibre, sem prejuízo no tratamento. Tratamentos com enzimas intrapleurais que atuam na redução de septações e facilitação da resolução do DP têm ganhado espaço recentemente.

Avanços no manejo do derrame pleural maligno

O derrame pleural maligno (DPM) é uma manifestação comum que afeta milhares de pessoas na Europa e nos EUA, sendo mais frequente em pacientes que apresentam história de linfoma, neoplasia de pulmão e mama. A imagem torácica é geralmente o primeiro passo que leva à suspeita de malignidade pleural, sendo o ultrassom útil na marcação do local de toracocentese e segurança no procedimento.

A TC com contraste é capaz de identificar características sugestivas de malignidade pleural, como espessamento (por exemplo, pleural parietal circunferencial ou mediastinal, com espessamento > 1 cm) e nódulos pleurais.

Um escore de TC proposto para distinguir derrames malignos de benignos com sensibilidade e especificidade de 88% e 94%, respectivamente, inclui itens como lesões pleurais, nódulo pulmonar, metástases, massa abdominal e ausência de cardiomegalia, derrames pericárdicos e loculações pleurais. Apesar dos novos avanços no tratamento do câncer, as opções de manejo do DPM permanecem paliativas e visam principalmente melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Toracocenteses repetitivas são recomendadas apenas quando a expectativa de vida é curta (< 1 mês), devido à alta taxa de recorrência.

A pleurodese com talco é o meio mais recomendado para manejo do DP recidivante quando o paciente possui uma expectativa de vida mais prolongada. Como a citologia do líquido pleural ainda falha no diagnóstico do câncer, as biópsias de pleura apresentam papel importante no diagnóstico e estadiamento dos pacientes.

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Mensagens práticas 

• O derrame pleural é considerado uma manifestação de inúmeras doenças como as doenças infecciosas, doenças sistêmicas como a insuficiência cardíaca e doenças neoplásicas;
• Métodos de imagem como a tomografia e o ultrassom de tórax permitem um diagnóstico mais preciso e definitivo, associado às biópsias de pleura e análise do líquido pleural;
• Derrames pleurais recidivantes em pacientes oncológicos que apresentem sobrevida elevada podem se beneficiar de pleurodese com talco.