Crise hipertensiva: quais os tratamentos de urgência e emergência?

Na última semana, a New England Journal of Medicine (NEJM) publicou um artigo de revisão sobre crise hipertensiva, escrito por um brasileiro radicado em Yale, o professor Aldo Peixoto. O artigo descreve um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) grave (>180/110), sintomática e discute as diferenças entre urgência e emergência hipertensiva, bem como o melhor tratamento.

Meu paciente está muito hipertenso (>180/110 mmHg), o que eu faço?

O fluxograma abaixo te ajudará no passo a passo. O primeiro objetivo é avaliar se há lesão aguda de órgão-alvo. Havendo risco de vida, o paciente deve ser internado, colocada monitorização invasiva da pressão arterial (“PAM”), iniciada droga parenteral e reduzida a PA em 20-25% na primeira hora.

Não há muita novidade nessa área. Os destaques do artigo são a importância de monitorar a PA com PAM (e não PNI), e várias opções de drogas nos EUA – apesar de aqui no Brasil seguirmos com velho e bom nitroprussiato. Bom lembrar também que o acidente vascular cerebral (AVC) é uma emergência na qual o controle da PA tem diretriz própria, com metas específicas.

A recomendação para a pesquisa de lesão de órgão-alvo é estar atento a:

• Déficit neurológico;
• Cefaleia ou escotomas visuais;
• Fundo de olho;
• Dor precordial (SCA), no dorso (aorta) e/ou dispneia (EAP);
• Creatinina e urinálise (insuficiência renal e glomerulonefrite).

O segundo passo é identificar o fator precipitante, mais importante ainda nos casos de urgência hipertensiva, sem risco de vida imediato. É a correção deste fator que evitará recidivas e permitirá sucesso no tratamento. O fator mais comum é má adesão ao tratamento, mas há também medicações por conta própria (anti-inflamatório não esteroidal – AINE; descongestionantes; corticoides) e ansiedade/estresse.

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O autor diferencia nesse grupo de “urgências” pacientes sintomáticos e assintomáticos. Aqueles com sintomas receberiam drogas orais de curta ação a cada 30 minutos, até a PA ficar < 180/110 mmHg. Já os sem sintomas poderiam ter apenas o tratamento oral ajustado.

É a primeira vez que um grande artigo se posiciona no uso de drogas orais para ação rápida, e não cita tratamento sublingual. Das opções que temos, os destaque são captopril, clonidina e prazosin. Da mesma forma, o follow-up sugerido é relativamente curto, com revisão da PA em até setes dias, algo pouco viável no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro.

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Referência bibliográfica:

• Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. N Engl J Med 2019; 381:1843-1852. DOI: 10.1056/NEJMcp1901117