Choque séptico refratário: quais as opções terapêuticas?

O correto manejo do choque séptico representa um grande desafio para todos os médicos. A ressuscitação volêmica com cristaloides na dose de 30 mL/kg na primeira hora, antibioticoterapia endovenosa de largo espectro também dentro da primeira hora e uso de drogas vasoativas (DVA) para manutenção de níveis de pressão arterial média (PAM) maiores ou iguais a 65 mmHG, representam os pilares do tratamento dessa entidade.

A noradrenalina, amina vasoativa, é o vasopressor de escolha e pode ser usada em monoterapia até a dose de 0,5 mcg/kg/min. Se necessário, pode-se associar mais uma DVA, a vasopressina costuma ser a mais indicada.

Portanto o choque é chamado de refratário quando os níveis ideais de PAM não são atingidos, apesar da terapia com DVA.

Muitos estudos têm surgido nos últimos anos, vários com metodologias controversas ou escassez de evidências. O objetivo deste pequeno texto é discutir algumas possibilidades terapêuticas realizadas em unidades de terapia intensiva.

Choque séptico refratário

A terapia com corticosteroides na dose de 200 mg ao dia está indicada, com evidências de que diminuem a mortalidade e tempo de internação nas UTI’s; 50 mg a cada 6 horas de hidrocortisona está relacionada aos melhores resultados.

O uso de vitamina C endovenosa ainda está sendo estudado. Um estudo de fase 1 mostrou redução de marcadores inflamatórios em pacientes que receberam reposição de ácido ascórbico na UTI. Apesar de necessitar de fortes evidencias que corroborem o tratamento, a vitamina C funciona como um cofator enzimático na síntese de catecolaminas endógenas o que explica o fato de muitos serviços a utilizarem como maneira de potencializar a resposta do organismo aos vasopressores e está relacionada a uma diminuição de mortalidade.

A reposição de tiamina (vitamina B1) também carece de evidências sólidas, no entanto seu uso está relacionado a uma diminuição da morbimortalidade através da redução da acidose metabólica e da necessidade de realização de sessões de hemodiálise.

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Em 2017, Marik et al. realizou um estudo retrospectivo com 94 pacientes que mostrou que o uso precoce e combinado de hidrocortisona, ácido ascórbico e tiamina está relacionado a uma diminuição de disfunção progressiva dos órgãos, redução do número de pacientes com necessidade de terapia de substituição renal e diminuição da mortalidade de uma maneira geral.

Vale reforçar que todo paciente em uso de terapia com DVA deveria ter o controle da pressão arterial média feito com um cateter de pressão arterial invasiva (PAI), de preferência na artéria femoral. O controle do estado perfusional (lactato sérico, gap CO2 saturação venosa de O2 e BE), ecocardiograma e leg raising (45 graus por um minuto) também são muito importantes como forma de controle da volemia, que deve ser feito com frequência. Níveis de pH inferiores a 7,2 devem ser evitados.

Referências bibliográficas:

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