Caso Clínico: paciente em coma sem evidência de trauma. Qual o diagnóstico?

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Paciente 46 anos, feminina, admitida na unidade de emergência em coma (Escala de Glasgow: Resposta ocular: 1, Resposta motora: 1 e Resposta verbal: 1), sem evidência de trauma. Trazida por vizinhos.

• Exame Neurológico: Glasgow 3, pupilas isofotoreagentes, dilatadas, boca e olhos secos, ausência de resposta motora.
• Hemodinâmica: PA: 110×60 mmHg, FC: 160bpm. RCR – sinusal.
• Avaliação respiratória: Bradipneica em ar ambiente, FR: 10, Sat: 94%.
• Gastrometabólico: Abdômen globoso em região suprapúbica, sendo retirado 900 ml após passagem de cateter vesical.

Após conversa com familiares, foi colhido uma história patológica pregressa de doença coronariana, Diabetes tipo 2 e depressão, em uso de AAS, Metformina,  Amitriptilina e Venlafaxina. 

• Submetida à intubação orotraqueal para proteção de via aérea.
• Tomografia de crânio normal / Eletroencefalograma sem evidências de crise.
• Laboratório: Glicemia normal e acidose metabólica.
• ECG: QRS alargado e prolongamento QT.

Rebaixamento do nível de consciência é uma síndrome de apresentação clínica comum nas emergências. O coma é caracterizado pela ausência de excitação (vigília) e de consciência de si e do ambiente.

São diversas as possíveis etiologias do coma, há causas neurológicas e tóxico-metabólicas que precisam ser excluídas, dependendo de cada contexto.

É fundamental história e exame físico sumário, com ênfase nos achados neurológicos além de exames laboratoriais (Hemograma; função renal; coagulograma; função hepática; gasometria arterial; considerar testes de função adrenal), rastreio de infecção: (EAS + urinocultura; hemocultura; radiografia de tórax e análise do líquor); rastreio de disfunções do SNC: (TC de crânio – excluir edema cerebral, sinais de hipertensão intracraniana com compressão de estruturas, abcessos cerebrais, isquemia, hemorragias e tumores.).

Se TC normal ou que não justifique o estado de consciência do paciente, considerar ressonância magnética (AVE isquêmico, hemorragias, trombose de seio venoso, tumores, processos inflamatórios, abcessos e lesão axonal difusa). Para causas inexplicadas, eletroencefalograma (descartar estado do mal epiléptico não convulsivo).

Na avaliação neurológica dos pacientes com rebaixamento do nível de consciência é fundamental:

• Escala de coma de Glasgow ou escala FOUR;
• Pupila e fundo de olho;
• Padrão respiratório;
• Motricidade ocular extrínseca;
• Padrão de resposta motora.

A abordagem terapêutica deve ser individualizada para cada etiologia. No entanto, algumas observações podem ser feitas:

• Conduta inicial: Suporte avançado de vida + glicemia capilar + oxigênio + acesso venoso calibroso + monitorização cardíaca e oximetria;
• Glasgow ≤ 8: não retardar a intubação endotraqueal, para proteção das vias aéreas;
• Se histórico de crise convulsiva: Hidantalização do paciente;
• Se sinais de Hipertensão intracraniana: considerar manitol ou solução salina hipertônica;
• Se houver suspeita de intoxicação exógena: Lavagem gástrica com carvão ativado.

Qual o diagnóstico?

Nosso caso, trata-se de uma intoxicação por antidepressivo tricíclico (ADT), a abordagem inicial foi lavagem gástrica, seguida de carvão ativado e suporte. O principal efeito dos ADT consiste em bloquear a captação principalmente de noradrenalina e serotonina pelas terminações nervosas.

Atuam também em outros receptores como os muscarínicos da acetilcolina, receptores de histamina e serotonina. Por essa razão, possuem diversos efeitos indesejados como xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária, depressão respiratória, taquicardia sinusal, midríase, visão turva, agitação e convulsões decorrentes do bloqueio muscarínico, anticolinérgico. 

Existe também um efeito relacionado à ação sobre canais de sódio da fibra miocárdica, responsável por alterações eletrocardiográficas como prolongamento do QRS, e dos intervalos QT e PR, quando em doses tóxicas. 

Esse tipo de droga aparece frequentemente nas tentativas de suicídio, mesmo porque é muito utilizada por pacientes que apresentam um risco aumentado para o mesmo.

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Referências:

• O’Phelan K.H, Miller C.M. Emergency Neurological Life Support Third Editions Updates in the Approach to early Management of a Neurological Emergency. Neurocritical Care Society, 2017.