Caso clínico: mulher usuária de DIU com dor abdominal difusa

Mulher de 24 anos, G3P2A1, último parto há três anos, usuária de DIU de cobre inserido logo após o parto, vem à emergência apresentando dor abdominal difusa de início há cerca de 2 horas, com sangramento transvaginal discreto. Última menstruação há cinco semanas. Nega sangramento transvaginal.

Ao exame, apresentava-se pálida, sudoreica, fáscies de dor, afebril. PA 70 x 50 mmHg, FC 120 bpm. Abdome flácido, porém doloroso em quadrantes inferiores, com descompressão dolorosa.

Exame especular: sangramento em pequena quantidade. Colo e vagina aparentemente sem lesões.

Toque vaginal: colo fechado, indolor à mobilização. Útero AVF, intrapélvico, algo desviado para direita. Anexos de difícil avaliação. Discreto abaulamento em fundo de saco posterior.

Qual a principal hipótese diagnóstica e conduta?

Paciente jovem, com abdome agudo, atraso menstrual e sangramento transvaginal: a principal hipótese diagnóstica é gestação ectópica! É mandatória a realização de teste de gravidez para essas pacientes, pois existem diversos diagnósticos diferenciais (torção anexial, apendicite aguda, doença inflamatória pélvica, dentre outros).

São considerados fatores de risco para gestação ectópica: cirurgia tubária prévia, gravidez tubária anterior, história de doença inflamatória pélvica (DIP), história de infertilidade, ligadura tubária e uso atual de dispositivo intrauterino (DIU). O local mais comum de ocorrência é na tuba uterina (cerca de 95% dos casos).

A concepção com o DIU ou após a ligadura tubária é rara, mas estima-se que 25 a 50% dessas gestações sejam ectópicas. O DIU, provavelmente, não é fator causal direto – ao não proteger a paciente da ectopia, como o faz para a gravidez intrauterina, aumenta, indiretamente, a incidência da gestação ectópica. Em pacientes usuárias de DIU, a proporção de gravidez ectópica/intrauterina é de 1:10, muito mais elevada do que na população geral.

O ultrassom pélvico é capaz de visualizar líquido na cavidade abdominal e uma massa, frequentemente em topografia anexial. Na indisponibilidade de exame de imagem, pode ser realizada a culdocentese (punção do fundo de saco).

Nossa paciente está instável (hipotensa, taquicárdica), pálida, sudoreica. Além disso, apresenta fundo de saco discretamente abaulado. É bastante provável que ela apresente uma gestação ectópica rota, com sangramento para a cavidade pélvica/abdominal. A conduta nesses casos é estabilização hemodinâmica e laparotomia exploradora, com provável salpingectomia. Para as pacientes estáveis, a laparoscopia é o tratamento cirúrgico de escolha.

Veja mais casos:

• Caso clínico: paciente com diplopia sem sintomas neurológicos
• Caso clínico: mulher de 94 anos, com diarreia e hiporexia
• Caso clínico: paciente com taquicardia, dispneia e tremores

Referências bibliográficas:

• Cunningham et al – Obstetrícia de Williams, 24a edição, 2016
• Rezende Obstetrícia- 13ª edição, 2016.