Whitebook: como diagnosticar a pneumonia por Covid-19?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem diagnóstica da pneumonia/SDRA causada por Covid-19.

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Apresentação Clínica

Anamnese

O quadro de pneumonia viral, e consequente SDRA, é geralmente precedido por sintomas constitucionais e gripais, como febre, fadiga, prostração e tosse seca, podendo haver rinorreia, cefaleia, mialgia e, eventualmente, diarreia associados.

De modo geral, o acometimento pulmonar franco com dispneia, quando presente, se inicia sete dias após os primeiros sintomas. De acordo com os dados de estudos publicados, o tempo médio da evolução para SDRA foi de 10 a 12 dias após o início dos sintomas.

Manifestações clínicas:

• Febre;
• Tosse persistente;
• Taquipneia;
• Dispneia.

Exame Físico

Sinais de gravidade:

• Taquipneia > 24 irpm;
• Taquicardia;
• Cianose;
• Batimento de asas do nariz;
• Uso de musculatura acessória;
• Tiragem intercostal;
• Roncos e estertores pulmonares;
• Hipoxemia refratária à administração de oxigênio suplementar.

Abordagem Diagnóstica

Exames de rotina: A indicação de exames laboratoriais visa a avaliação clínica e prognóstica do paciente, causas subjacentes, monitorização do tratamento e, eventualmente, diagnóstico diferencial.

Solicita-se hemograma completo, função renal e eletrólitos, TGO, TGP, albumina, CK, LDH, D-dímero, coagulograma (TP/INR e PTT), gasometria arterial, lactato, proteína C-reativa, eletrocardiograma e radiografia de tórax.

Marcadores prognósticos (derivados de estudos observacionais iniciais): D-dímero ≥ 1 microgramas/mL, leucocitose > 10.000, linfopenia < 800, plaquetopenia < 100.000, LDH ≥ 250, creatinina ≥ 1,5, elevação de transaminases, elevação de troponina.

Na impossibilidade de excluir clinicamente edema cardiogênico, marcadores de necrose miocárdica (troponina – cuidado na interpretação, já que Covid-19 pode causar disfunção miocárdica e elevação de troponina), peptídeo natriurético tipo-B e/ou N-terminal proBNP e ecocardiograma devem ser considerados.

Diagnóstico de Covid-19: Para mais informações, vide conteúdo específico.

Radiografia de tórax: Exame inicial para todos os pacientes. Útil para acompanhamento do comprometimento pulmonar. No entanto, apresenta baixa especificidade para o diagnóstico de pneumonia/SDRA por Covid-19. Na pneumonia por Covid-19, predominam os infiltrações bilaterais, multilobares e periféricos, à semelhança da pneumonia em organização.

• Alterações na SDRA: consolidações difusas (diagnóstico diferencial: edema agudo de pulmão cardiogênico, hemorragia alveolar, edema pulmonar por reexpansão, TRALI/TACO). Pode haver presença de broncogramas aéreos.

Tomografia computadorizada: Mais sensível que a radiografia na detecção das alterações pulmonares e mais precisa na avaliação do grau de comprometimento pulmonar pela pneumonia viral, sendo considerada exame de escolha neste cenário. A pneumonia por Covid-19 evolui em diferentes estágios, sendo que o pico de alterações geralmente acontece em torno do décimo dia a partir do início dos sintomas. As alterações mais frequentemente encontradas são: opacidades em vidro fosco, espessamento vascular, padrão de crazy paving (vidro fosco + espessamento septal) e consolidações (com broncogramas aéreos), com distribuição periférica e posterior, multilobar e bilateral. Em um estudo, a distribuição central, derrame pleural e infonodomegalia foram pouco frequentes na Covid-19, auxiliando no diagnóstico diferencial com outras condições (se presentes, considerar outro diagnóstico ou considerar a presença concomitante de outra condição, por exemplo, Covid-19 e IC descompensada).

• Alterações na SDRA: opacidades pulmonares difusas irregulares ou homogêneas, podendo corresponder a: infiltrados em vidro fosco, com predomínio basal e periférico; infiltrados algodonosos focais ou bilaterais; mais raramente, infiltrados intersticiais. Broncograma aéreo é frequentemente identificado em áreas de consolidação.

Diagnóstico Diferencial

Diante de um quadro suspeito ou confirmado de infecção por Covid-19, especialmente durante período epidêmico, o diagnóstico diferencial torna-se mais restrito. Ainda assim, deve-se considerar:

• Pneumonia por influenza;
• Pneumonia Bacteriana, podendo haver sobreposição de quadro com Covid-19;
• Edema pulmonar cardiogênico: pacientes hipervolêmicos, com histórico de doença cardíaca;
• Tromboembolismo Pulmonar: tem sido relatado como complicação da doença, sendo responsável por pioras súbitas da oxigenação em pacientes em ventilação mecânica;
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica descompensada: em pacientes com história prévia;
• Crise Asmática: em pacientes com história prévia.

Acompanhamento

Indicações de internação: Todo paciente com suspeita ou confirmação de infecção por Covid-19 com sinais de gravidade deve ser internado, preferencialmente em leitos de isolamento com pressão negativa (se disponível).