Qual o impacto da tuberculose pulmonar ativa na Covid-19?

A tuberculose é uma doença infecciosa endêmica no Brasil, associada com importante morbidade e mortalidade. No cenário da pandemia de Covid-19, coinfecção e suas repercussões no desfecho dos pacientes destaca-se como uma preocupação.

Admite-se que indivíduos com tuberculose pulmonar ativa sejam mais suscetíveis à infecção por Covid-19 e a desenvolver desfechos desfavoráveis, especialmente em pessoas convivendo com o HIV. Entretanto, ainda é incerto o impacto clínico da coinfecção TB-Covid.

Uma revisão sistemática com meta-análise procurou responder a seguinte pergunta: Em pacientes com Covid-19 a presença de tuberculose pulmonar em atividade é preditora de maior gravidade, necessidade de hospitalização e mortalidade?

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Materiais e métodos

Os bancos de dados PubMed e EMBASE foram utilizados para a busca dos artigos a comporem a revisão sistemática e a meta-análise. Outras fontes foram o compêndio de artigos sobre tuberculose/Covid-19 da Organização Mundial de Saúde e as bibliografias de artigos selecionados e revisões.

Foram selecionados trabalhos que incluíram pacientes com Covid-19 confirmado laboratorialmente ou com forte suspeita clínica ou radiológica e que descreveram a frequência de pacientes com tuberculose pulmonar ativa concomitante avaliando os seguintes desfechos em relação a pacientes com e sem TB concomitante: Covid-19 grave, admissão hospitalar ou mortalidade.

Resultados

Das 3.375 publicações identificadas, 43 foram selecionadas, correspondendo a dados de 236.863 pacientes e dos quais 76,7% descreveram informações pelo menos um dos desfechos de interesse. A maioria dos artigos eram da Ásia, seguida da África. A maior parte foi conduzida em ambiente hospitalar.

A proporção de pacientes com coinfecção TB/Covid-19 variou de 0,18 a 14,42% entre os trabalhos. A maior prevalência foi encontrada em um estudo sul-africano realizado em um local de alta prevalência de infecção de HIV. Nos demais 42 estudos, a estimativa pontual da proporção foi sempre menor do que 6%. Considerando os 43 estudos, a estimada combinada da proporção de pacientes com coinfecção TB/Covid-19 foi de 1,07% (IC 95%; 0,81 – 1,36).

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Em relação ao desfecho de Covid-19 grave, 20 estudos — correspondendo a 24.371 pacientes com Covid-19, dos quais 0,7% tinham tuberculose — descreveram informações sobre a classificação da doença, sendo a maioria da China. A definição de Covid-19 grave diferiu entre os estudos, sendo que somente 15% utilizaram as definições da OMS. Dos 3.431 pacientes classificados como tendo Covid-19 grave nas coortes, 1,0% também tinham TB. Somente 4 estudos apresentaram um risco relativo (RR) > 1. A estimativa combinada do RR de Covid-19 grave foi de 1,46 (IC 95%; 1,05 – 2,02).

Quatro estudos apresentaram informações sobre hospitalização por Covid-19, correspondendo a 28.438 pacientes, dos quais 1,7% tinham TB concomitante. Dos 5.853 (20,6%) pacientes que foram internados, 3,9% tinham coinfecção. Não foi encontrado aumento significativo de risco de internação em pacientes com Covid-19 e TB (RR = 1,86; IC 95%; 0,91 – 3,81).

Mortalidade

Avaliando o desfecho mortalidade, foram analisados 17 estudos, com 42.321 pacientes, dos quais 1,5% tinham TB. Das 2.822 mortes relatadas, 3,4% ocorreram em pacientes com TB/Covid-19. Somente 4 estudos apresentaram um RR > 1 e os intervalos de confiança foram largos. Indivíduos com Covid-19 e tuberculose tinham um RR = 1,93 (IC 95%; 1,56 – 2,39) de óbito quando comparados com indivíduos com Covid-19 sem TB.

Mensagens práticas

• A frequência de TB ativa em pacientes com Covid-19 provavelmente é algo em torno de 1%.
• Pelos resultados da meta-análise, em pacientes com Covid-19, a presença de TB pulmonar ativa está associada a maior risco de doença grave (22,4% vs 14%, aumento de risco absoluto de 8,4%, ou seja, 1 quadro grave em cada 5 pacientes com TB vs 1 quadro grave em cada 7 pacientes sem TB; com aumento do risco relativo de 46%, variando entre 5% e 102%) e também aumento no risco de morte (15,3% vs 6,5%, aumento de risco absoluto de 8,8%, ou seja 1 morte em cada 7 pacientes com TB vs 1 morte em cada 15 pacientes sem TB; com aumento do risco relativo de 93%, variando entre 56% e 139%), embora não pareça haver associação com maior risco de hospitalização.
• Uma consideração importante a ser destacada é que somente 6 trabalhos dos 43 incluídos foram considerados como de alta qualidade, sendo que a maioria não realizou análises com ajuste para fatores de confusão tais como idade, comorbidades e outras características que também poderiam influenciar nos resultados. Além disso, a heterogeneidade entre os artigos foi considerada grande, os estudos foram realizados na primeira metade da pandemia e avaliaram principalmente pacientes da China, África e Ásia. Essas características metodológicas podem comprometer a confiabilidade nos resultados encontrados e sua aplicabilidade na tomada de decisão em nosso contexto atual.

Referências bibliográficas

• Aggarwal NA, Agarwal R, Dhooria S, Prasad KT, Sehgal IS, Muthu V. Active pulmonary tuberculosis and coronavirus disease 2019: A systematic review and meta-analysis. Plos One. doi: 10.1371/journal.pone.0259006.