Quais infecções dermatológicas devem ser abordadas na atenção primária?

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A atenção básica tem como objetivo resolver as principais demandas da população, a fim de evitar a necessidade de um especialista focal entre em cena. O objetivo é que o médico da atenção básica consiga diagnosticar e manejar de 80 – 90 % das queixas que lhe trazem. Fizemos então um apanhado de algumas infecções dermatológicas bacterianas e fúngicas que o médico generalista deve manejar.

Impetigo

Ocorre geralmente na superfície da epiderme e pode ser causada por estafilococos ou estreptococos (agente anaeróbio como causa é bem incomum). É mais recorrente em crianças e em épocas mais quentes e úmidas. O impetigo pode ser bolhoso, quando há formação de bolhas com pus que estouram e evoluem para a forma crostosa, ou então ser apenas crostoso.

Em ambos os casos o ideal é utilizar antibióticos tópicos (mupirocina é o mais comum) quando há poucas lesões e antibióticos orais quando ocorrem lesões numerosas e dispersas, o ideal é usar uma droga que cubra tanto estafilococos quanto estreptococos (amoxicilina com clavulanato e cefalexina são alguns exemplos).

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Quando percebe-se que há uma recorrência do impetigo, é recomendado que seja feita uma descolonização, com uso de antibióticos tópicos que cubram estafilococos aplicados diariamente em regiões de dobra e cavidade nasal por cerca de uma semana.

Erisipela

É uma infecção estreptocócica (Strepcoccus pyogenes) que atinge a derme superficial e epiderme. Ela também causa repercussões no sistema linfático. As bordas são bem delimitadas, diferentemente do que ocorre na celulite, cuja a etiologia é estafilocócica. O tratamento é feito com antibióticos orais que cobrem esse agente: como amoxicilina-clavulanato, cefalexina ou doxiciclina.

Em pacientes internados, pode-se usar a ampicilina ou penicilina cristalina endovenosa. O uso ambulatorial de amoxicilina pura pode encontrar seu fracasso quando a lesão está colonizada pelo estafilococo, sendo esta a razão de evitar seu uso. A penicilina benzatina intramuscular também pode não ter boa resposta, pois seus níveis plasmáticos alcançados não são altos. É importante estar atento a pacientes que respondem de forma pobre ao tratamento ambulatorial ou que apresentem alterações de sinais vitais – a eles deve ser considerada internação hospitalar.

Celulite

São infecções que atingem derme e hipoderme. Associado, há um edema duro e bordas mal delimitadas. Geralmente são associadas a portas de entrada da bactéria em algum lugar próximo. Embora o agente seja estreptococo ou estafilococo, em pacientes com piercings pode ser cogitado agente anaeróbio. O tratamento também é antibioticoterapia oral com agente que cubram ambos, devendo ser considerada a presença de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA) em regiões endêmicas, como já ocorre no Rio de Janeiro e em São Paulo.

Nesses casos, são drogas indicadas: sulfametoxazol-trimetropim, clindamicina, doxiciclina ou quinolonas de 3ª e 4ª geração. Alterações nos sinais vitais indicam internação hospitalar, assim como a suspeita de acometimento ocular.

Foliculites

Ocorre quando há uma inflamação do folículo piloso, que pode ser por origem infecciosa ou por danos químicos ou físicos. Ocorre um espessamente da área afetada, com uma base eritematosa de onde surgem algumas pequenas pápulas. Quando infecciosa, o tratamento é tópico com antibióticos (em caso de pústulas) ou antifúngicos, quando há eritema e descamação associados. Quando há suspeita de dano químico ou físico, o mecanismo agressor deve ser cessado.

Furúnculos

São coleções de pus que ocorrem em derme profunda e hipoderme. Geralmente dolorosos, são causados por bactérias da flora comum da pele. Sempre que possível, devem ser realizadas incisão e drenagem, que bem sucedidas não justificam o uso de antibioticoterapia. Os antibióticos devem ser reservados para pacientes com múltiplas lesões e sinais de repercussão sistêmica, como febre.

Esporotricose

É uma doença fúngica que causa nódulos cutâneos e pode acometer o sistema linfático. Geralmente a inoculação ocorre através de pequenas lesões na pele, que pode acontecer em serviços de jardinagem e contato com animais infectados, principalmente gatos. A forma linfocutânea é a mais comum, com um nódulo eritematoso no sítio de inoculação e acometimento do linfático adjacente, com novos nódulos pelo percurso. É comum que o nódulo principal seja ulcerado. O diagnóstico é clínico-epidemiológico e o tratamento é realizado com itraconazol por três a seis meses. Em caso de não melhora, considerar referenciar o paciente ao especialista.

Tinea captis

É uma dermatofitose do couro cabeludo que causa quebra dos fios capilares, além de eritema do couro cabeludo. O tratamento tópico tem pouca resposta, sendo mais comum o uso sistêmico de griseofulvina, itraconazol ou terbinafina.

Tinea corporis e pedis

Áreas de 1 a 5 cm, pruriginosas, eritematosas, com bordas mais avermelhadas e definidas e centro pálido são associadas à tinea corporis. Já as descamações nos pés, principalmente nas áreas entre os dedos, consistem na tinea pedis. Em ambos os casos o tratamento é com antifúngicos tópicos.

Intertrigo por cândida

Geralmente ocorrem em área de dobra e consistem em lesões eritematosas e descamativas, pruriginosas. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento com antifúngicos tópicos. Após o tratamento da lesão é importante evitar a recorrência, estimulando a perda de peso e a manutenção da pele seca.

Pitiríase versicolor

Caracterizada pela infecção da camada superficial da pele pelos fungos do gênero Malassezia. Ocorrem manchas hipocrômicas pelo corpo, descamativas, sem eritema associado e geralmente em áreas fotoexpostas. O tratamento é com antifúngico tópico, sendo as formas orais de terbinafina, fluconazol e cetoconazol indicadas para as formas graves.

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Referências:

• Primary Care : Clinic in Office Practice; Skin Infections, vol.45 (setembro – 2018)