Profilaxia de hepatite B em terapias imunossupressoras

Algumas condições clínicas podem predispor reativação de hepatite B, principalmente as terapias imunossupressoras (o risco é maior em quimioterapia) e em pacientes recebendo drogas imunobiológicas. A realização de rastreio sorológico para hepatite B é indicado em todos os pacientes que receberão esses tratamentos, afim de evitar viremia e reativação de doença nos portadores de HBV.

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Risco de reativação de Hepatite B

O risco de reativação da Hepatite B está associado primeiramente ao status sorológico do indivíduo (HBsAG+/anti-HBC+  ou   HBsAG-/anti-HBC+). 

Além do perfil sorológico de hepatite B, o risco é variável conforme cada terapia de imunossupressão, sendo os agentes depletores de célula B (rituximabe) e os derivados de antraciclina (doxorrubicina) associados à alto risco de reativação de HBV.  Outras indicações de investigação para hepatite B são pacientes que receberão quimioterapia para tumor sólido, transplante de órgão sólido, neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas), tratamento reumatológico com drogas anti-CD20, anti-CD52, inibidores de tirosina-quinase  e altas doses de corticoterapia por mais de quatro semanas. (Tabela 1)

Terapia Profilática

Em pacientes com indicação de terapia profilática (de acordo com a estratificação de risco), a mesma deve ser iniciada, se possível, pelo menos uma semana antes do uso de agentes imunossupressores. Nos casos de risco moderado, podem ser realizadas profilaxia ou monitoramento próximo, que é feito através controle de PCR para DNA-HBV, afim de identificar possível inicio de viremia e indicar terapia.

A terapia é feita com Tenofovir 300 mg/dia ou Entecavir 0,5 mg/dia, devendo ser mantida por pelo menos 6 meses após o término do uso de agentes imunossupressores/imunobiológicos. No caso do Rituximabe, a descontinuação só deve ser feita após 12-18 meses do término do tratamento.

Tabela 1 (traduzida e adaptada do “Brazilian Society of Hepatology and Brazilian Society of Infectious Diseases Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatitis B”)

			HBsAG +/anti-HBC+		HBsAG -/anti-HBC+
Tipo de imunosupressor	Drogas	Risco de reativação	Recomendações	Risco de reativação	Recomendações
depletores de célula B	Rituximabe	Alto	Profilaxia	Alto	Profilaxia
antraciclina	doxorrubicina	Alto	Profilaxia	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo
Inibidores TNF-alfa	Infliximabe	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo
Inibidores de citocinas e integrina	Abatacept	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo
Inibidores tirosina-quinase	Imatinibe	Moderato	Profilaxia ou monitoramento próximo	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo
Corticoesteroides com mais de 1 semana de uso em doses moderadas/altas (>10-20mg/dia de prednisona)	–	Alto	Profilaxia	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo
Corticoesteroides com mais de 1 semana de uso em doses baixas (<10mg/dia de prednisona)	–	Moderado	Profilaxia ou monitoramento próximo	Baixo	Seguimento usual
Corticoesteroides com menos de 1 semana de uso	–	Baixo	Seguimento usual	Baixo	Seguimento usual
Imunossupressores tradicionais	Azatioprina, metotrexato	Baixo	Seguimento usual	Baixo	Seguimento usual

Seguimento dos Pacientes

No seguimento dos pacientes recebendo profilaxia antiviral, é importante a realização de PCR para DNA-HBV a cada 3-6 meses. Nos pacientes que não recebem a profilaxia, devem ser solicitados a cada 1-3 meses ALT e PCR para DNA-HBV, a fim de identificar precocemente reativação do HBV. 

Em pacientes com HBsAG-/anti-HBC+ sem indicação de profilaxia pré-tratamento, é recomendado realização de novas sorologias durante período de uso de imunossupressor, pois se HBsAG tornar-se positivo, está indicado início de terapia preventiva.

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O monitoramento de PCR para DNA-HBV deve ser feito até, pelo menos, 12 meses do término de terapia imunossupressora, devido possibilidade de reativação tardia.

Referências bibliográficas:

• Ferraz ML, Strauss E, Perez RM, Schiavon LL, Ono SK, Pessoa MG, Ferreira AP, Nabuco L, Carvalho-Filho R, Tovo CV, Souto F, Abrão P, Reuter T, Dantas T, Vigani A, Porta G, Ferreira MS, Paraná R, Cimerman S, Bittencourt PL. Brazilian Society of Hepatology and Brazilian Society of Infectious Diseases Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatitis B. Braz J Infect Dis. 2020 Sep-Oct;24(5):434-451. doi: 10.1016/j.bjid.2020.07.012.