OMS emite alerta epidemiológico sobre doença invasiva causada por estreptococo

Em 28 de novembro de 2023, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) emitiu um alerta sobre casos de doença invasiva causada por estreptococo do grupo A.

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Histórico da situação

Em dezembro de 2022, houve um alerta da OMS sobre um aumento nos casos de infecção invasiva pelo estreptococo do Grupo A (EGA) na Europa, principalmente em menores de dez anos, além de uma nota informativa da OPAS após notificação de casos de doença invasiva por EGA no Uruguai.

Naquele mesmo mês, foi apresentado um alerta do Ministério da Saúde da Argentina sobre o aumento dos casos de doença invasiva por EGA também em diferentes jurisdições do país.

Quase um ano depois, em novembro de 2023, o Ministério da Saúde da Argentina publicou uma atualização epidemiológica sobre a EGA. Até 06/11 foram 487 casos de infecção invasiva por EGB na Argentina. Destes, 49,5% (241) dos casos ocorreram em pacientes com menos de 16 anos de idade e 78 evoluíram para óbito (38,5% em menores de 16 anos). Posteriormente, no último boletim divulgado pela Argentina, o número de casos subiu para 643 (93 resultaram em óbito – 14,4%).

Streptococcus pyogenes ou estreptococos do grupo A (EGA)

Consistem em bactérias Gram-positivas que, em geral, causam doenças leves que não evoluem para formas invasivas. Exemplos incluem a faringite e a amigdalite, frequentes em ambientes escolares. Menos comumente, os EGA podem causar infecções invasivas graves, como bacteremia, artrite séptica, fasciíte necrosante, endometrite puerperal ou infecções do trato respiratório. Cerca de ⅓  das infecções invasivas culminam com a síndrome do choque tóxico estreptocócico. Outras complicações graves de EGA englobam doenças imunomediadas, como febre reumática aguda, doença cardíaca reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica. Infelizmente, estima-se que os EGA sejam responsáveis por mais de 500.000 óbitos anualmente em todo o planeta.

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Principais recomendações para vigilância clínica e genômica

Relatórios prévios da Argentina alertaram para a presença do clone M1UK e para a descoberta da sublinhagem M1, hipervirulenta.

• Estimular as práticas de identificação, caracterização e monitoramento de tendências dos casos de infecção invasiva por estreptococo do Grupo A (EGA).
• Comunicar, ao sistema de vigilância, quaisquer formas incomuns e inesperadas de infecções por EGA.
• Informar, ao Ponto Focal para o Regulamento Sanitário Internacional, qualquer aumento inesperado na incidência nacional ou regional das infecções invasivas pelo estreptococo do Grupo A (EGA).
• Garantir o envio de toda cepa isolada de pacientes com formas invasivas ao Laboratório Nacional de Saúde Pública para caracterização complementar e vigilância genômica de linhagens (clones) e sublinhagens.

Prevenção e controle de infecções

• Isolamento de contato
  • Lesão de tecidos (fasciítes necrosantes, feridas infectadas, lesões cutâneas).
• Isolamento respiratório (gotículas respiratórias)
  • Internação por infecção invasiva.

Profilaxia

• Não há uma recomendação geral.
• Considerar conforme o grau de exposição e o estado imunológico dos contatos: contactantes próximos, imunocomprometidos, gestantes, pessoas submetidas a cirurgia ou lesão recente ou pessoas com histórico familiar de febre reumática.
• Considerar também durante surtos de faringite, febre reumática aguda ou glomerulonefrite pós-estreptocócica em comunidades fechadas.
• O regime consiste em:
  • Crianças: Penicilina 25 mg/kg – máximo 250 mg/dose, VO, 6/6 horas, 10 dias.
  • Adultos: Penicilina 250 mg/dose, VO, 6/6 horas, 10 dias.
  • Alérgicos à penicilina: pode-se optar por clindamicina ou azitromicina, após confirmação da sensibilidade do isolamento do paciente índice a esses antibióticos.

Manejo clínico

À apresentação inicial de infecção invasiva ou choque tóxico pelo estreptococo do Grupo A (EGA) não é possível distingui-los de sepse causada por outros patógenos. Dessa forma, o tratamento empírico também deve ter cobertura para e para bacilos gram-negativos e para Staphylococcus aureus (incluindo resistentes à meticilina). O tempo de uso do antibiótico deve ser adaptado às características do paciente, considerando a fonte de infecção e a evolução clínica. No entanto, pacientes que apresentaram bacteremia devem receber, no mínimo, 14 dias de antibioticoterapia. O tratamento da doença invasiva ou choque tóxico inclui:

• Administração imediata de antibióticos intravenosos (IV).
• Medidas de suporte.
• Manejo de fluidos e suporte hemodinâmico.
• Avaliação cirúrgica (se necessário), para ressecção de tecido necrótico.
• Possível administração de imunoglobulina G.

Antibioticoterapia

Bacteremia (na ausência de choque, falência de órgãos ou infecção necrosante)
EGA confirmada
População	Antibióticos e doses
Crianças	Penicilina G cristalina: 200.000 – 400.000 unidades/kg/dia IV, 4/4h ou 6/6h. Dose máx diária: 24.000.000 unidades +         Clindamicina : 40 mg/kg/dia, IV,  8/8h. Dose máx diária: 2,7 g
Adultos	Penicilina G cristalina: 4.000.000 unidades, IV,  4/4h + Clindamicina: 900 mg, IV, 8/8h

 

Fasciíte necrosante/miosite
Desbridamento cirúrgico precoce e extenso
Tratamento empírico
População	Antibióticos e doses
Crianças	Penicilina G cristalina: 200.000 – 400.000 unidades/kg/dia IV, 6/6h. + Clindamicina: 40 mg/kg/dia, IV,  8/8h. + Cefalosporina de terceira geração: em doses habitual
Adultos	Piperacilina/tazobactam: 4,5 g/dose, IV, 8/8h + Clindamicina: 600 mg/dose, IV, 8/8h + Vancomicina: 1g/dose, IV, 12/12h  OU linezolida 600 mg/dose, IV, 12/12h.
EGA confirmada
Crianças	Penicilina G cristalina: 200.000 – 400.000 unidades /kg/dia IV, 4/4h ou 6/6h. Dose máx diária: 24.000.000 unidades +         Clindamicina : 40 mg/kg/dia, IV,  8/8h. Dose máx diária: 2,7 g
Adultos	Penicilina G cristalina: 4.000.000 unidades, IV,  4/4h + Clindamicina: 900 mg, IV, 8/8h

 

Choque tóxico estreptocócico
Tratamento empírico – sepse adquirida na comunidade
População	Antibióticos e doses
Crianças	–        Crianças (> 1 mês de idade): Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IV, em uma dose c/24 h OU cefotaxima 200 mg/kg/dia, IV, fracionada em quatro doses (c/6h) + Ampicilina 200 mg/kg/dia, IV, fracionada em quatro doses (c/6h).
Adultos	Piperacilina/tazobactam: 4,5 g, IV de 6 a 8 horas OU ertapenem 1 g, IV, 24/24h Considere adicionar vancomicina 1 g c/12h, de acordo com a epidemiologia local
EGA confirmada
Crianças	Penicilina G cristalina: 200.000 – 400.000 unidades /kg/dia IV, 4/4h ou 6/6h. Dose máx diária: 24.000.000 unidades +         Clindamicina : 40 mg/kg/dia, IV,  8/8h. Dose máx diária: 2,7 g
Adultos	Penicilina G cristalina: 4.000.000 unidades, IV,  4/4h + Clindamicina: 900 mg, IV, 8/8h
Avaliar a adição de tratamento adjuvante com imunoglobulina G: Adultos e crianças: 1g/kg IV no dia 1, seguido de 0,5 g/kg IV nos dias 2 e 3