Infecções urinárias complicadas: Novas diretrizes para o tratamento

Infecções do trato urinário são condições frequentes na prática clínica. Embora geralmente associadas com baixa mortalidade, podem levar a quadros de sepse ou choque séptico se não manejadas pronta e adequadamente. 

A Sociedade Americana de Infectologia (Infectious Diseases Society of America – IDSA) atualizou suas diretrizes em relação ao tratamento de infecções urinárias, com foco nas consideradas complicadas. Além de atualizações nas definições, o novo documento traz recomendações de tratamento para essa condição. 

Definições: ITU não complicada vs. ITU complicada 

A diretriz atual do IDSA traz novas definições para ITU complicada e não complicada, ampliando as populações de cada um. Pelo novo documento, consideram-se como: 

• ITU não complicada: Infecção confinada à bexiga em homens e mulheres afebris 

• ITU complicada: Infecção que se estende para além da bexiga, em homens e mulheres, incluindo pielonefrite, ITU febril ou com bacteremia, associada ao cateter vesical e prostatite 

Nessas novas definições, casos de cistite em homens também são considerados como ITU não complicada e casos de ITU febril e pielonefrite aguda passam a ser consideradas como ITU complicadas em todas as situações. 

O painel destaca que as ITU consideradas complicadas apresentam sinais e sintomas que sugerem comprometimento além da bexiga, incluindo: 

• Febre 

• Outros sinais e sintomas sistêmicos, como calafrios ou instabilidade hemodinâmica 

• Dor lombar 

• Sensibilidade em ângulo costovertebral. 

Vale salientar que, embora considerados como ITU complicada, as diretrizes não englobam casos de prostatite. O mesmo vale para epididimite e orquite. 

Escolha de tratamento empírico 

Para definir o tratamento empírico em casos de ITU complicada, a IDSA recomenda uma abordagem em 4 passos, avaliando a gravidade do quadro clínico, fatores de risco para resistência a antimicrobianos, fatores individuais e antibiogramas locais. 

As recomendações para a escolha das classes de antibióticos a serem utilizadas empiricamente são: 

• Para pacientes com sepse devido a ITU complicada, sugere-se selecionar inicialmente uma das seguintes classes de antibióticos: cefalosporinas de terceira ou quarta geração, carbapenêmicos, piperacilina/tazobactam ou fluoroquinolonas, em detrimento dos novos agentes ou de aminoglicosídeos. 

• Para pacientes com suspeita de ITU complicada sem sepse, sugere-se selecionar inicialmente uma das seguintes classes de antibióticos: cefalosporinas de terceira ou quarta geração, piperacilina/tazobactam ou fluoroquinolonas, em detrimento de carbapenêmicos, dos novos agentes ou de aminoglicosídeos. 

• Em pacientes com suspeita de ITU complicada, sugere-se que a escolha de tratamento empírico seja inicialmente guiada pela gravidade do quadro clínico, especificamente pela presença ou não de sepse. 

• Em pacientes com ITU complicada, sugere-se evitar antibióticos com os quais o paciente já tenha tido um patógeno resistente isolado em cultura de urina prévia. Considerar que amostras de cultura de urina mais recentes são melhores para guiar o tratamento do que amostras mais antigas. 

• Em pacientes com ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, sugere-se evitar fluoroquinolonas se já tiverem sido utilizadas nos últimos 12 meses. 

• Em pacientes com suspeita de ITU complicada, a escolha de terapia empírica deve considerar fatores individuais do paciente (como risco de reações alérgicas, contraindicações ou interações medicamentosas) para evitar possíveis eventos adversos. 

• Em pacientes com sepse devido a ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, sugere-se utilizar antibiogramas prévios para guiar o tratamento empírico somente se esse resultado for local (da mesma instituição de saúde em que o paciente está sendo atendido no momento), recente (dos últimos 12 meses) e relevante (de um organismo de uma população semelhante à do paciente). 

• Em pacientes com ITU complicada sem sepse, o IDSA não faz recomendação específica para o uso de antibiogramas prévios para guiar o tratamento empírico. 

• Caso antibiogramas locais prévios sejam utilizados para guiar a escolha do esquema empírico, considerar utilizar uma classe em que pelo menos 90% dos organismos relevantes sejam suscetíveis para casos de sepse ou em que pelo menos 80% dos organismos relevantes sejam suscetíveis para casos sem sepse. 

Escolha de terapia definitiva 

• Em pacientes com ITU complicada confirmada, sugere-se escolher a terapia definitiva com um antibiótico eficaz baseado em resultados de cultura de urina e antibiograma assim que disponíveis. 

• Em pacientes com ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, tratados inicialmente com terapia parenteral e que tenham melhora clínica, que sejam capazes de tomar medicação oral e para os quais uma opção de antibiótico oral eficaz esteja disponível, sugere-se trocar para opção VO em detrimento a completar o tratamento com medicação parenteral. 

• Em pacientes com ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, e com bacteremia por bactérias Gram-negativas tratados inicialmente com terapia parenteral e que tenham melhora clínica, que sejam capazes de tomar medicação oral e para os quais uma opção de antibiótico oral eficaz esteja disponível, sugere-se trocar para opção VO em detrimento a completar o tratamento com medicação parenteral. 

• Em pacientes com ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, e que estão tendo melhora clínica com terapia eficaz, sugere-se um curso curto de tratamento, de 5 a 7 dias de fluoroquinolona ou 7 dias de antibiótico não-fluoroquinolona. A duração da terapia é contada a partir do primeiro dia de tratamento antibiótico eficaz. 

• Em pacientes com ITU complicada, incluindo pielonefrite aguda, e com bacteremia por bactérias Gram-negativas e que estejam tendo melhora clínica, sugere-se curso curto de tratamento, por 7 dias. 

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